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肱骨近端骨折Neer分型赣州市人民医院关节外科南昌大学附属赣州医院杨康华肱骨近端骨折的特点肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，国外文献认为其发生率在4%-5%,其中80%-85%肱骨近端骨折无移位或者轻微移位，15%-20%为移位骨折。青年人为剧烈外伤，老年人认为与骨质疏松及外伤导致为什么需要分型指导治疗判断预后便于学术交流肱骨近端骨折Neer分型Neer’s移位的定义1cmor45度Neer分类2部分结节移位骨折外科颈移位或成角3部分外科颈+大结节or小结节解剖颈+大结节or小结节4部分颈及大小结节+/-脱位Neer分型源于“创伤系列片”肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位（或改良腋位）“创伤系列片”肩胛骨正位“创伤系列片”肩胛骨侧位“创伤系列片”改良腋位3维CT的运用有时能代替“创伤系列片”Neer两部分骨折两部分解剖颈骨折两部分外科颈骨折两部分大结节及小结节骨折Neer两部分骨折的治疗两部分解剖颈骨折此类型特别罕见；平片很难诊断，必要时需结合CT。闭合复位很难成功，保守治疗效果很差，对于年轻患者一般建议切开复位内固定；对于年龄较大的患者，可采用人工关节置换术。典型病例两部分解剖颈骨折24岁患者，解剖复位螺钉内固定两部分外科颈骨折1，对于无移位或者轻微移位外科颈骨折，经保守治疗即可取得满意结果。2，对移位的外科颈骨折，经闭合复位后可采用颈腕吊带、经皮穿针固定或者外固定架固定。当复位不成功时可考虑切开复位内固定（优先考虑肱骨近端锁定板）两部分外科颈骨折1两部分外科颈骨折2典型病例6岁女性（章贡区）摔伤致左肱骨外科颈陈旧性骨折切开复位克氏针内固定治疗（胸大肌——三角肌间沟入路）术后半年取出内固定钢针术后随访，治疗结果满意。典型病例45岁男性骑自行车致左肱骨外科颈骨折经皮穿针并发症1，钢针松动2，钢针穿出移位3，固定失效，退针等等经皮穿针固定适应症1，骨折能复位2，骨质良好，无骨质疏松3，骨折现未向肱骨干延伸肱骨外科颈骨折：锁定钢板的运用典型病例：锁定钢板的运用低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用典型病例82岁女性（南康）摔伤致右肱骨骨折（右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好）两部分的大结节骨折1，据Neer分类标准，当移位大于1cm时即应手术，但最新观点是移位大于0.5cm及应手术。2，对骨质量良好者可采用空心螺钉固定；骨质疏松者可采用骨折块间缝合加“8”字张力带固定。术后早期被动、6周骨折愈合迹象明显时主动锻炼肩关节。两部分的小结节骨折（比较罕见，易漏诊）1，对于移位明显的骨块，若不复位，可影响肩关节内旋。2，常采用三角肌-胸大肌间隙入路，对骨质量良好者可采用空心螺钉固定；骨质疏松者可采用骨折块间缝合加“8”字张力带固定。两部大结节骨折1骨质良好年轻患者，经皮穿针撬拨，内固定两部分外科颈骨折2老年，骨质疏松严重，切开复位锁定板内固定，效果良好单纯撕脱型大结节骨折，常需切开复位固定（缝合固定或螺钉固定）单纯撕脱型大结节骨折，骨折块大可行螺钉固定单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤series或CT易发现）单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤series或CT易发现）单纯撕脱型小结节骨折，（钛缆和加压螺纹的固定，术后随访效果较满意）Neer三部分骨折的治疗对于三部分骨折，保守治疗结果较差。目前趋势认为，对于不极其复杂的三部分骨折，切开复位内固定有较高满意率。对于骨质严重疏松或者骨折严重粉碎者，切开复位内固定很难达到满意的复位和固定；术后易骨不连、畸形愈合和肱骨头坏死等，且术后不能早期功能锻炼、预后较差，可采用人工关节置换术。Neer三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良好的选择Neer三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良好的选择锁定板使用，术中图片锁定钢板的好处可以做到相对微创。同时通过加强铆线加强周围结构稳定性对于合并肩袖损伤的患者可以通过钢板孔、加强线缝合肩袖Neer四部分骨折的治疗外展嵌插型四部分骨折：目前趋势认为，对于年轻骨质良好的此类骨折，采用经皮撬拨复位、内固定的手术方法，可取得较高满意率及坏死率。老年骨质疏松者，可首选人工关节置换对于“经典”四部分骨折及脱位：肱骨近端四个解剖部位完全分离，肱骨头移向外或者后方，肱骨头坏死率高，保守治疗效果差，此类骨折是人工关节置换的适应证。病例一38岁男性，摔伤致左肱骨近端4部分骨折切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌——三角肌间沟入路）病例二45岁男性，骑自行车摔伤致左肱骨近端4部分骨折切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌——三角肌间沟入路）病例三74岁男性，摔伤致左肱骨近端4部分骨折因老年骨质疏松且保头手术坏死率高，关节置换才是个好的决策。PS：术后六年图片总结-肱骨近端骨折诊断1，明确的外伤史。2，损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音、纵向叩击痛等。3，有血管神经损伤则有相应表现4，（常规照射肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位，必要时结合CT，排除肩袖损伤可结合MRI）总结二：肱骨近端骨折的并发症神经损伤血管损伤不愈合畸形愈合肱骨头坏死创伤后肩关节僵硬创伤后关节炎总结1，治疗肱骨近端骨折是一项充满挑战的工作，仍然有许多的针论；2，分型是第一位：要让骨折治疗效果良好的话必须明确认识治疗，而分型是其中重要的一部分；3，我们需要真Neer分型，而不是一个主观上的分型。病例二47岁男性（洛阳），摔伤致左肱骨近端粉碎性骨折切开复位，肱骨近端锁定板术后一年，骨折愈合，取出钢板，左肩功能恢复良好病例三62岁男性（赣州市）车祸致肱骨外科颈骨折（二部分骨折）切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌——三角肌间沟入路）术后随访，治疗结果满意。病例四23岁男性（赣县）摩托车与汽车相撞致左肱骨近端粉碎性骨折肱骨近端锁定板治疗术后随访，治疗结果满意。（术后一年、骨折愈合）（术后当时，内固定满意）病例五52岁男性（宁都）车祸外伤致右肱骨外科颈骨折（未见明显移位，患者要求保守治疗，颈腕吊带制动保护4-6周）2个月后复查，骨折基本愈合，外展上抬部分受限病例六82岁女性（南康）摔伤致右肱骨骨折（右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好）