20160402血液透析护理质量管理

血液透析护理质量管理暨南大学附属第一医院血液透析中心李佛兰2016年4月2日概述血液透析护理质量指标小结实施血液透析患者十大安全质量目标内容概述血液透析的发展史2009广东省医政处制定了：专科护理领域患者十大安全质量目标卫办医政发〔2010〕13号：卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知2010血液透析护理（六项）质量指标广东省护理事业发展纲要（2011-2015年）（征求意见稿）广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）概述血液透析护理质量指标小结实施血液透析患者十大安全质量目标内容血液透析患者十大安全质量目标一．落实血液透析患者的液体管理、提高患者对液体摄入控制的依从性二．落实血液透析患者的用药安全管理、提高服药依从性三．落实血液透析患者的血压管理、有效控制血压四．落实血液透析患者的营养管理、降低营养不良的发生五．落实血液透析患者的透析充分性管理、减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率六．落实血液透析患者的设备管理、确保透析设备安全七．落实血液透析患者的感染控制管理、防止交叉感染八．落实血液透析患者的血管通路管理、降低并发症发生风险九．落实血液透析器复用管理规范、确保透析质量有效性及患者安全十．落实安全管理、提高应急能力、加强防跌倒管理1.严格体液管理、提高患者干体重自我管理依从性每名透析患者均配备慢病管理护士并让患者知晓。主管护士至少每月协助医生进行阶段性干体重评估，及时对干体重进行动态调整1.严格体液管理、提高患者干体重自我管理依从性通过各种宣教途径对患者进行相关疾病知识、饮食、行为及依从性干预、使患者认识干体重的概念和意义、参与干体重的评估调整、有效控制干体重、使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%。2.加强用药安全管理、提高患者服药依从性护士应掌握透析常用药物如抗凝剂、铁剂、促红素、磷结合剂、抗高血压药物、降糖药的种类及作用机理与使用方法。密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。2.加强用药安全管理、提高患者服药依从性护士向维持性患者及其监护人提供足够的指导知识，使其掌握常用药物的服用方法及剂量，及了解各种并发症、使患者参与疾病自我管理中。护士应至少每季度调查患者服药依从性，并有持续改进措施。3.落实血压管理、有效控制血压透析前血压常规控制在140/90mmHg或透析间期血压控制在150/90mmHg当中需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异。3.落实血压管理、有效控制血压有条件者，教会患者自我监测血压的方法。护士至少每季度一次对规律充分透析患者进行血压的评估管理对未达理想标准者配合医生拟定并落实持续改进方案、不断改善患者临床结局。4.落实血液透析患者的饮食营养管理1.通过各种宣教途径对患者进行知识、饮食、行为及依从性干预、使患者参与到饮食营养的管理中、提高患者饮食自我管理水平。2.患者至少知道三种以上高磷、高钾饮食。4.落实血液透析患者的饮食营养管理3.血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。4.护士至少每季度对患者营养状况进行整体评估，对未达理想标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。5.落实血液透析患者的透析充分性管理减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率1.通过多种途径对患者进行管理、提升患者透析充分性、改善透析质量。2.主管护士至少每季度对标准透析剂量的维持性透析患者（每周透析3次、12小时）透析充分性进行评估、评估方法正确、对未达理想标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。3.透析充份性评价标准：KT/V1.2；URR≥65%（每周透析3次）（K/DOQIHDAdequacy2006）4.每季统计维持性血液透析患者透析充分性达标率（KT/V1.2；URR≥65%）5.每年统计维持性血液透析患者死亡率6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全血液透析及急救设备有设备管理制度、操作规范、使用者经过培训与考核记录。建立透析设备档案、对透析设备进行日常维护、确保透析机及其它相关设备正常运行。设备使用与维护有记录6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全对制度落实情况进行监督检查并记录、对存在的问题与缺陷有改进措施。设备操作规范、设备维修及时、使用维修记录完整、改进措施落实落实高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入库管理）。每半年有血液透析机的参数校检记录。有设备使用的应急管理机制，并有应急演练。6.落实血液透析患者的设备管理确保透析设备安全7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染有医院及血液透析专科感染管理的相关制度、流程，科室检查制度、流程落实情况、对存在问题与缺陷有改进措施透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液、反渗水、血液透析滤过置换液的细菌及内毒素检测达标。新入科病人（包括外院血透转入患者）、输血前、首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、爱滋等传染病实验室检查，第3个月复查，以后每6个月至1年至少检查一次。传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用.治疗后机器应彻底消毒。贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染杜绝经由血液透析机内部的污染传播须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面消毒维护，有血污立即有效处理。须做好班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，及当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。医疗废弃物管理符合有关规定。7.落实血液透析患者的感染控制管理防止交叉感染8.落实血液透析患者的血管通路管理降低并发症发生风险建立并落实血管通路的质量监测评估制度、追踪通路并发症的发生率及预后、采用相应措施延长通路使用时间指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。8.落实血液透析患者的血管通路管理降低并发症发生风险内瘘穿刺，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。培养患者良好的卫生习惯、预防内瘘及留置导管感染。严格执行留置导管护理操作规程，遵循无菌操作原则，确保操作安全。指导病人及其家属居家透析导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。护士至少每季度对MHD患者血管通路进行一次以上的评估，对存在问题有整改措施并持续改进。9.落实血液透析器复用管理规范确保透析质量有效性及患者安全10.落实安全管理提高应急能力加强防跌倒管理护士熟悉透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施。对患者、家属及陪护人员做好预防跌倒知识的宣传教育工作、提高认知度。积极控制跌倒诱发因素加强跌倒高发时段的护理10.落实安全管理提高应急能力加强防跌倒管理做好病区环境设施建设及安全管理透析体位舒适、护士执行治疗时注意保护患者隐私。加强应急预案的演练，提高护士应急能力有演练记录概述血液透析护理质量指标小结实施血液透析患者十大安全质量目标内容血液透析护理质量指标1患者血压控制合格率（%）2患者营养状况合格率（%）3透析充分性达标率（%）4患者血管通路感染率自体内瘘感染率（%）人工血管感染率（%）深静脉置管感染发生率（‰）5内瘘堵塞（栓塞）发生率（%）6人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）患者血压控制合格率（%）判断及依据血压控制合格是指透析前的血压控制在140/90mmHg内(血压的判断标准需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异)。依据（K/DOQIHD2006指南）计算方法患者营养状况合格率（%）判断标准：依据《牛津透析手册》（第2版P256）的标准及K/DOQIHD2006指南，生化指标可以提示营养不足。国际常用营养生化标准：血清白蛋白≥4.0g/dl；依据k/DOQINutrition2000;K/DOQICKD2003)。国内常用营养生化标准：白蛋白≥3.5g/dl，略低于国外标准计算方法：透析充分性达标率（%）判断标准：①患者身心健康状况②患者营养状况③小分子清除率（尿素动力学模型）④超滤充分性⑤血压控制⑥蛋白分解代谢率⑦贫血、酸中毒及骨病控制。其中主要客观评价指标kt/v≥1.20（URR≥65%）计算方法：血管通路的指标--判断标准血管通路感染是指血液透析静脉留置导管或者自体动静脉内瘘、人造血管等发生感染。大多发生在人造血管瘘和静脉置管中。动静脉内瘘的感染较为少见。主要是格兰氏阳性细菌菌血症。血管通路的指标--判断标准导管局部感染：穿刺部位2CM内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。血管通路的指标--判断标准导管相关性血流感染（CLABSI）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如发热、寒战或低血压，而无明显的其他感染来源；血流感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CLABSI的间接证据。血管通路的指标--判断标准内瘘感染局部表现：表浅皮肤炎症、蜂窝织炎或脓肿、窦道形成。炎症可侵蚀血管，破溃后引起大出血、局部炎症可引起血栓形成，内瘘闭塞。全身症状如：发热、白细胞升高、菌血症、和脓毒血症多见于导管感染。出现全身症状时需与其他疾病引起的菌血症如肺炎、隧道炎、化脓性关节炎和心内膜炎及机器水质污染相鉴别。血管通路的指标--判断标准依据：2011CDC血管内导管相关感染预防指南以及王玉柱《血液透析通路》郁正亚《透析用血管通路建立手册》（第1版P73）《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T433-2013)。血管通路的指标-计算方法自体内瘘感染率（%）深静脉置管感染发生率（‰）和（%）血管通路的指标内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）观察及判断方法血管通路震颤和杂音减弱或消失沿自体动静脉内瘘静脉走行可触及血栓形成（条索状物、静脉不可压缩）人造血管通路动脉端搏动增强、移植血管内压力（静脉回流压）逐渐升高）。血管通路的指标内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）观察及判断方法：再循环分数增加大于20%，透析效率降低、透析时间延长恒定流速下回血压力升高通路侧肢体水肿。依据K/DOQIHD2006指南和郁正亚《透析用血管通路建立手册》（第1版P64）。血管通路的指标内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）-计算方法概述血液透析护理质量指标小结实施血液透析患者十大安全质量目标内容实施护士分管患者，每位护士负责8∽10名患者内瘘和深静脉置管设专人负责实施