肱骨近端骨折

张有维1.解剖2.临床表现3.分型4.评估5.手术指征6.治疗7.并发症8.康复肱骨头的血供：旋肱前动脉、旋肱后动脉肱骨头的血运主要是旋肱前动脉旋肱前动脉沿着肩胛下肌下缘向外于喙肱肌深面通过，到达肱二头肌腱沟处，并发出一条升支，于大结节水平进入肱骨头。弓状动脉位于肱二头肌长头腱和肱二头肌腱沟的后外侧几毫米处冈上肌、冈下肌、小圆肌穿插附着于大结节，可从后上方牵拉骨折块。肩胛下肌附着于小结节，可向内侧牵拉骨折块。肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合。肩部肿胀、压痛、活动上肢骨擦感、肩关节主被动活动受限。一般单纯骨折合并血管神经损伤较少，但合并肩关节脱位时要注意检查是否存在合并损伤。Neer对移位的骨折和骨折-脱位的4部分分类法按照移位的情况（2部分、3部分或4部分）和主要的骨块的移位情况分类。2部分骨折按移位的那一块命名。2部分外科颈骨折移位分为：嵌入、无嵌入、粉碎型。所有骨干移位和结节移位为3部分的均定义为3部分骨折。4部分骨折类型的所有骨块均移位。一部分骨折：肱骨近端骨折，不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。两部分骨折：骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位（肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折）两部分外科颈分：A嵌入B无嵌入C粉碎型解剖颈血供全失换头指征结节撕脱三部分骨折：有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。（三部分大结节、三部分小结节）肱骨关节面有来自结节的少量血供切开复位指征四部分骨折：肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。临床意义：肱骨头血供尽失，换假体指征对肱骨近端骨折患者最初的X线评估必须包括肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位和患者仰卧的腋窝侧位。垂直于肩胛骨的摄片观察盂肱关节侧面平行于肩胛骨的摄片显示前方和后方移位腋窝侧位片可显示关节盂的骨折及移位程度粉碎性骨折应做CT扫描手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和稳定性，骨质的情况(骨质疏松的程度)以及患者的年龄和全身情况。稳定性和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨折块由于肌肉、肌腱(包括肩袖)和骨膜的作用而聚拢在一起:对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手术治疗，肩关节功能的优良率可达到88%。1.非手术治疗手法复位屈肘90°吊带悬吊石膏夹板外固定悬吊2.手术治疗经皮穿针克氏针或空心钉固定切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定人工肩关节置换肩关节融合适合老年、有严重合并症以及骨折移位不明显的患者。大多数非手术治疗常能取得良好的功能疗效。2014年3月JAAOS杂志发表的关于非手术治疗肱骨近端骨折的研究显示：1.Olerud等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组，并随访患者术后2年时的功能康复情况，发现手术内固定治疗组患者术后2年时的关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30%以上。2.Fjalestad等人在一个对60岁以上人群的研究中发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，需要特别说明的是，该研究包含了非常严重的肱骨近端移位（成角45度，肱骨大结节骨折移位超过1cm），但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50%。3.一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现，保守治疗后患侧的肩关节功能Constant评分，DASH评分等均显著低于健侧肩关节。4.在外翻嵌插性骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位（10mm），肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插性骨折的肩关节功能较差。5.有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现，肩关节保守治疗时制动时间的延长（超过2周）可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛，因此，保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始Hoffmeyer考虑到肱骨头骨折块的血供和骨质这两个因素，提出一项治疗方案，这一方案考虑到了缺血性坏死的风险和骨质疏松患者传统钢板固定的局限性。固定2部分或大结节移位较小的三部分骨折。3-4枚针向近端通过肱骨外科颈骨折，1或2枚针通过大结节进入内侧皮质。优点：软组织损伤小。并发症：针道感染、复位易丢失、针易位。适宜于骨量良好并能遵从术后活动指导的患者。一般适用于肱骨外科颈骨折（两部分骨折），大小结节、肱骨头完整。通过间接复位保护血供是该技术的优点。缺点包括潜在损伤肩袖和慢性的肩痛。T型钢板，三叶草钢板，半管型钢板。回顾研究T型钢板，有报道3部分骨折仅45%满意率。术中要做广泛的软组织剥离，对骨折端的血运产生影响。存在螺钉松动、脱出及螺钉对肱骨头的切割而固定失败等并发症，特别是对骨质疏松患者。2001年AO组织研制的新型内固定材料。适用于简单骨折和复杂骨折。对治疗骨质疏松的骨折是一个很大的进步。①解剖形设计，无需预弯，利于骨折复位，减少对肱二头肌长头腱的干扰，降低肩峰下撞击的危险。②减少对软组织剥离，最大限度保留肱骨头血供，降低术后缺血性肱骨头坏死的发生率。③锁定成角稳定性，钢板螺孔的内螺纹和螺钉尾的外螺纹形成整体，对于老年骨质疏松性骨折，具有更好的锚合力和抗拉力，防止螺钉松动退出。④锁定钢板近端边缘有缝合孔，便于术中用克氏针进行临时固定及关节囊和肩袖损伤的修复，增强肩关节的稳定性。⑤可选择性固定设计，根据术中的要求，选择标准螺纹钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定固定置于大结节下5mm，结节间沟后缘10mm。注意保护肩袖的附着部和肱骨头血供。对肩袖损伤者可通过钢板缝合孔用可吸收线或钢丝固定。对于干骺端骨缺损（缺损容积20ml），同种异体骨移植或自体骨移植填充。普通板：适用肱骨近端简单骨折固定。容易出现螺钉松动、退钉等情况，导致内固定失败。不宜早期功能锻炼。锁定板：适用肱骨近端粉碎性骨折。不容易出现螺钉松动、退钉等情况，碎骨片固定后不容易发生二次移位。更适用于老年骨质疏松的患者。可以进行早期安全的功能锻炼。四部分骨折、老龄骨质疏松性骨折、严重骨折-脱位、头劈裂性骨折及累及关节面40-50%的压缩骨折。对于三部分骨折，如骨质疏松严重，可以考虑的治疗选择。一般行肱骨头置换，合并肩关节退行性变、关节盂磨损、骨折、发育不良等特殊情况考虑全肩置换。通常使用骨水泥型假体，肱骨髓腔应当扩髓，用粗的缝线在大小结节与骨的交界处贯穿缝合于假体孔，重建肱骨结节。三角肌胸大肌入路经三角肌入路非手术治疗并发症1.闭合复位损伤软组织、神经、血管2.骨折延迟愈合、不愈合3.肱骨头无菌性坏死4.腋神经损伤手术治疗并发症1.血管损伤，少见2.神经损伤，臂丛神经损伤约占6.1%3.胸壁损伤，肋骨骨折、血气胸4.肩关节僵硬5.骨折畸形愈合6.肱骨头缺血性坏死7.骨折不愈合8.复发性肩关节脱位非手术治疗的肱骨大结节骨折悬吊制动2周2周时进行X线检查：骨折没有移位则进行被动运动，否则就继续悬吊可以进行各方面的运动，但不应过度运动主要练习前屈、外展和轻度的内/外旋在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习在可以忍受的范围内进行各平面的颈部主动运动练习如有必要给予止痛治疗6周时进行X线检查：骨折没有移位并出现愈合迹象，同时疼痛减轻开始进行疼痛允许情况下的主动运动前屈和外展下肱骨头加压练习争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围盂肱关节向下被动滑动练习肩胛胸廓运动3-6个月时，完全主动运动范围下逐渐进行力量练习所有的运动练习必需保证肱骨头在肩胛盂平面抬升时始终处于主动加压状态避免发生撞击坐位进行肱骨头压力锻炼，上肢前伸放置于泡沫棒上。通过前倾被动伸直肩关节。在该活动范围内，肱骨头始终具有稳定性和主动压力，尤其是在运动幅度末期。对于僵硬的肩关节，在患者进行被动运动末进行肱骨头的向下被动滑动练习外展肩关节使肱骨头和肩胛骨之间产生压力。患者向侧方倾斜，进行被动肩关节外展。在此运动时肱骨头相对关节盂始终具有主动压力，尤其是在运动范围的末期。对于盂肱关节僵硬的患者，在外展末期进行被动的向下滑动练习。同时要保证肱骨头和关节盂轴向一致。悬吊制动2周2周后开始进行轻柔的被动运动练习，继续悬吊制动重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习在可以忍受的范围内进行各平面的颈部主动运动练习如有必要给予止痛治疗6周时去除悬吊制动，进行更积极的被动运动练习开始进行疼痛允许情况下的主动运动练习前屈和外展下肱骨头加压练习争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围肩锁关节前/后滑动肩胛胸廓运动监控疼痛及过度捻发音预示骨折不愈合、肱骨头坏死及关节炎退变的症状3-6个月时，最大主动运动范围下逐渐进行力量练习所有的运动练习必需保证肱骨头在肩胛盂平面抬升时始终处于主动加压状态避免发生撞击2周后开始进行轻柔的被动运动练习，继续悬吊制动重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习在可以忍受的范围内进行各平面的颈部被动运动练习疤痕松解练习如有必要给予止痛治疗6周时去除悬吊制动，进行更积极的被动运动练习进行内/外旋被动运动练习避免关节囊僵硬锁骨运动练习软组织松解练习，如胸肌、斜方肌、肩胛下肌开始进行疼痛允许情况下的主动运动练习前屈和外展下肱骨头加压练习争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围对盂肱关节进行被动的向下滑动治疗肩锁关节前/后滑动练习肩胛胸廓运动3-6个月时，最大主动运动范围下逐渐进行力量练习所有的运动练习必需保证肱骨头在肩胛盂平面抬升时始终处于主动加压状态避免发生撞击0-2周：术后即刻进行钟摆运动在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习在可以忍受的范围内进行各平面的颈部被动运动练习如有必要给予止痛治疗2周：开始进行肩关节被动运动练习，除防止脱位不要内旋以外其他各角度均可练习4周：去除悬吊6周：开始力量练习开始进行各平面的次最大的静力练习肩胛骨稳定性练习12周：加强力量和被动运动范围练习反式肩关节置换患者前屈和外展要达到120°和使用反式肩关节置换治疗肩袖损伤相比，肱骨近端骨折的患者肩关节仍会比较僵硬