医疗住院收费票据(机打)式样

姓名性别医保类型医保付费方式社会保障号码项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）床位费诊察费检查费化验费治疗费手术费护理费卫生材料费西药费中草药费中成药费药事服务费一般诊疗费12自费：其中，医保政策范围外自费：预缴金额：补缴金额：退费金额:盖章有效收款人（签章）:医保统筹支付：个人账户支付：第三联收据联记账联存根联盖章有效第三联收据联第二联XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(机打)年月日NO.0000000000第一联￥：收费项目金额自费自理其中：医保政策范围外自费收费项目金额自费自理其中：医保政策范围外自费遗失不补记账联业务流水号：医院类型：XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(手工)收款人（签章年月日附3：医疗住院收费票据（机打）式样附4：医疗住院收费票据（手工）式样业务流水号：医院类型：收款单位（章）:姓名：性别：医保类型：医保付费方式：社会保障号码：预缴金额：补缴金额：退费金额：医保统筹支付：个人账户支付：其他医保支付：自费：其中，医保政策范围外自费：合计(大写)：存根联收款单位（章）:第二联NO.0000000000第一联合计(大写)￥遗失不补其他医保支付：