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肺结核影像学诊断肺结核本章重点、教学计划：–--掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点。–--熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用；结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断。–--了解不常见结核的特点。肺结核影像检查在结核防治过程中的作用：–X线检查做为普查手段发现病变。–确定诊断、明确类型、帮助临床分期。–观察动态变化、判定疗效。–CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独到的作用。肺结核—病理改变及演变基本病理改变：--渗出性病变：1.小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种空洞的出现是结核性肺炎的特征。3.肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结核，原发综合征。--增殖性病变--变质性病变肺结核—病理改变及演变基本病理改变：--增殖性病变：结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变。--变质性病变：结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样，引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散。肺结核—病理改变及演变病理演变：o干酪样坏死：渗出凝固性坏死o液化和空洞形成：液化坏死空洞。o结核的愈合：--消散--纤维化--钙化肺结核—临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。肺结核—临床分期进展期：--新发现活动性病变--病变较前增大增多--新出现空洞或空洞增大--痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。肺结核—临床分期好转期：--病变较前缩小；--空洞闭合或缩小；--痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：--病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；--空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。肺结核—临床分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核。肺结核—影像表现原发性肺结核：–---原发综合征–---胸内淋巴结结核12原发综合征123原发肺结核—胸内淋巴结结核肺结核—影像表现血行播散型肺结核：–---急性粟粒型肺结核“三均匀”–---亚急性或慢性~：“三不均匀”均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。血行播散型肺结核肺结核—影像表现浸润型肺结核：属继发性–---多发生于两肺尖及锁骨上下区–---结核空洞性病变11111111128f/y,咳嗽、午后低热（1）28f/y,咳嗽、午后低热（2）空洞树丫征28f/y,咳嗽、午后低热（3）诊为：活动性肺结核气道播散肺结核—影像表现浸润型肺结核：–--结核球：–--干酪性肺炎：11肺结核—影像表现慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两个肺野–广泛的纤维索条–病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶–纵隔向患侧移位–无病变区呈代偿性肺气肿–合并肺心病11肺结核—影像表现结核性胸膜炎：结核性干性胸膜炎：--无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音--影像：胸部可无异常表现;患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝.肺结核—影像表现结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎–--游离性少量胸腔积液；–---中等量至大量胸腔积液；---局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”。---并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。---晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜，可合并明显胸膜粘连。右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑。右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。胸膜活检证实。右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结。1不常见肺结核的影像表现直径大于4cm以上的结核瘤：–---多灶融合可有分叶（40%）；–---胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化。---CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。---需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见；不常见肺结核的影像表现肺段、肺叶阴影：多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大。与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别不常见肺结核的影像表现特殊形态的空洞：--薄壁空洞内有液平面--空洞内有球形内容物--较大厚壁空洞不常见肺结核的影像表现两肺多发大小不等片状阴影结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌。不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大支气管内膜结核老年人肺结核支气管内膜结核螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆。肺结核鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别。肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）右中下肺结核支气管播散肺结核支气管播散肺结核支气管播散肺结核支气管播散小结好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。病史：男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月，复查无明显改变。正确答案：肺结核主要征象：右上叶后段不规则结节，边缘分叶，可见粗毛刺，周围见卫星灶。病变临近胸膜及右下叶肋胸膜梭形增厚，右侧胸腔积液。讨论：肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表现。少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更多。