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步行功能训练鲁西骨科医院康复医学科----魏彬qq：361774726内容•1、概述•2、步行训练的条件•3、步行训练•4常见异常步态的矫治训练第一节•概述基本概念•1、自然步态：人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定性的姿态。•2、步态的动力定型（什么叫动力定型?）•动力定型：在日常生活中，如果一个人比较稳定地从事某一活动，客观刺激的系统经常按照一定前后和强弱作用于有机体。由于大脑皮层有系统性活动的机能，能够把这些刺激有规律地协调成为一个条件反射链索系统，这就是动力定型(简称动型)即大脑皮层对刺激的定型系统所形成的反应定型系统。动力定型的特点是当它已经形成后，一旦有关刺激物作用于有机体，条件反射的链索系统就自动地出现。所以动力定型又称自动化了的条件反射系统。动力定型形成后可以大大节省我们的脑力和体力上的消耗，减轻我们的负担而提高功效。如正常人走路不用考虑。–人们在生活中养成的习惯、技能以及生活方式等等，在生理机制上都是动力定型的建立。动力定型具有稳定性，它是按固定程序进行活动的模式；但也具有灵活性，即它是综合的衍射模式，在条件改变时，能使动力定型更适合于客观条件的要求。一般地说，习惯一类的动力定型，稳定性较大、灵活性较少。技能一类的动力定型则灵活性比较大。动力定型在一定条件下形成，也可以在新的条件下加以改造或发展。•当动力定型形成非常巩固时，改变非常困难，所以步态训练时，一旦发现错误动作，一定要纠正，防止错误的动力定型形成。如偏瘫患者的痉挛模式基本概念•3、步态的基本要素：合理的步行周期、步长、步宽、步频、足角；躯干的平衡稳定；降低能量消耗及省力等。•4、生物力学因素：具有控制人体向前运动的肌力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；髋膝踝合理的关节运动。步行周期•定义：•步行周期是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所用的时间称为一个步态周期。•每个步行周期，可分为支撑相与摆动相支撑相•定义：指从足跟着地至足趾离地的过程。•占整个步行周期的60%，摆动相•定义：指足趾离开地面腾空向前迈步到该足再次落地之间的时间。•占整个步行周期的40%基本概念•步长：指行走时一足跟着地至对侧足跟着地的平均距离。以cm为单位，自然步态时正常人的步长为50—80cm。•步幅：指一足着地至同一足再次着地之间的距离单位cm正常步幅100—160cm•步宽：指两脚跟中心点的水平距离。正常人为5—10cm，反映行走时身体的稳定性•步频：指单位时间内行走的步数，以步数/分钟表示，，正常人平均自然步频为95—125步/分。•步行周期：支撑相+摆动相•步速：单位时间内行走的距离称为步速，以m/s表示，正常人的自然步速为1.2m/s。•足偏角:指贯穿整个足底的中心线与前行方向之间所形成的夹角。正常人为7—8度左右足分开计算。影响步行的因素•骨关节因素：由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术、疼痛和关节松弛等步行的影响。•神经肌肉因素：中枢神经损伤：原发性因素主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩变形、肌肉萎缩等。步行训练前的准备•步行的条件：•1.良好负重，单腿负重达体重的3/4。•2.站立平衡达2级以上，躯干、骨盆有一定的控制能力。•3.能完成有控制的屈髋屈膝运动。•4.肌张力均衡，无关节变形。•5.无空间结构定位障碍，无严重的认知功能障碍等步行功能评定•一、步态分析：是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性分析或定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导和疗效评价。•分析方法包括临床分析和实验室分析步态分析临床分析•包括观察法和测量法•观察法是定性分析，一般采用目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析。•测量法是一种简单的定量法，常用足印法测量时间参数、距离参数。步态分析•观察法：•采用肉眼观察并分析步行中人体运动的形式与姿势情况。步态分析临床分析—观察法•步态观察•一般采用自然步态法，观察患者全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度，患者的神态与表情、辅助装具的作用。步态分析临床分析—观察法•步态观察：•在自然步态的基础上，可以要求患者加快速度，加大步长等，以突显异常，从而根据体征就行评估步态分析临床分析—观察法•观察分析顺序：•应由远端至近端进行观察•按步行周期的顺序观察•目测后观察后归纳分析出原因后果步态分析临床分析—观察法•注意事项：•目测观察时，不仅要观察患侧下肢，亦要观察对侧下肢。•尽量暴露下肢，以便准确观察步态特征。•其可靠性，准确性与观察者的观察水平和临床经验直接相关负重期和单腿支撑期的异常运动及后果异常运动原因后果一、髋关节内收1、外展肌肌力减弱支撑面2、内收肌肌力增加变窄导3、本体感觉减退致平衡丧失二、髋关节伸展1、髋关节外展肌或不充分控制能力减弱2、髋关节屈曲挛缩3、髋关节屈肌肌力增加异常运动原因后果3、关节疼痛身体前进4膝关节过度屈曲幅度减小，速度减慢三、膝关节伸展1、股四头肌无力能量需求不充分2、膝关节屈曲挛缩增加；站立3、腘绳肌肌力增加相稳定性降低4、腓肠肌活动增加导致站立相时间异常运动原因后果5、髋关节伸展不充缩短，身分或踝关节过度背屈体前进幅6、关节疼痛度减小，速度减慢四、膝反张1、股四头肌控制膝关节能力减弱承重反应消失2、股四头肌活动增加身体前进幅度3、跖屈挛缩减小，速度减慢异常运动原因后果4、跖屈肌活动增加引起关节5、膝关节疼痛（为避免屈膝）疼痛五、踝关节过度1、跖屈肌活动增加站立跖屈（马蹄足）2、跖屈挛缩相时间缩短六、踝关节内翻内翻肌群活动支撑面不稳增加易摔倒异常运动原因后果七、足趾关节1、足趾屈肌活动增加皮肤过度屈曲2、足趾屈曲挛缩受压和足趾3、平衡障碍的代偿远端负重引反应起疼痛、磨损、感染，截肢迈步相运动障碍及因果关系异常运动原因后果一、髋关节屈曲1、髋关节伸肌活动前进消失或受限增加或髋关节屈肌肌力幅度或控制能力减弱减小步长2、关节疼痛缩短，能量增加二、膝关节1、膝关节伸肌活动迈步相屈曲不充分增加，2、关节疼痛初期趾异常运动原因后果3、膝关节屈曲活动受限拖地4、腘绳肌肌力减弱三、髋关节内收1、髋关节内收肌迈步相活动增加碰撞支撑腿而摔倒，前进减慢，支撑面变窄异常运动原因后果四、踝关节过度1、背屈肌肌力减弱足趾跖屈（迈步相中、末期）2、踝关节跖屈拖地挛缩3、跖屈肌活动增加（迈步相中期，）为下一次足跟着地不充分导致首次着地为足趾先着地，使踝关节承重反应消失步态分析临床分析—测量法(足印法)定义：让患者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上行走，用秒表记录时间，通过足迹分析测量相关步行距离和时间参数，进行分析，为评估和治疗效果提供数据。步态分析临床分析—测量法(足印法)•注意事项;•患者每一次行走至少要包括6个步行周期•注意监护患者防止摔倒步行训练•步行训练：针对患者的疾病特点，利用各种康复手段，最大限度的帮助患者提高步行能力，矫正异常步态，i促进步行转移能力的恢复，提高生活质量为目的的训练方法之一。常用措施•1、基础训练•2、辅助具的使用•3、手术矫正•4、药物•5、理疗基础训练•1、肌力训练：肌力分级徒手抗阻等•2、关节活动度训练髋关节膝关节踝关节正常度数被动训练•3、平衡训练支撑相迈步相静态动态平衡重心转移（前后左右）平衡板的训练•4、协调训练手眼协调交替屈髋交替屈膝原地踏步走•5、感觉的训练：触觉位置觉方向觉等•6、疼痛的处理：髋膝关节骨性关节炎跟骨骨刺痛痛风症：痛风是一种代谢系统功能紊乱所致的疾病，以尿酸增高为显著标志之一。最近几年来，随着生活质量的提高，痛风患者的人数和发病率都有逐渐增高的趋势。特别是对于中老年人来说，这已经是一种较为常见的代谢疾病了。•痛风石及慢性关节炎期：发病的关节会出现肿胀、僵硬、畸形，就像石头一样，不对称，大小也不一致。多见于耳朵轮廓、脚趾、手指间等地方。步行训练—分解训练•单腿负重•靠墙伸髋→→离墙站立•患腿上下台阶•患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍•靠墙伸髋踏步•侧方迈步、原地迈步单腿负重•负重程度：1、零负重骨折早期，骨折未愈合2、部分负重新鲜骨折1.5-2个月或骨折内固定术后3个月以上，可采用部分负重促进骨折愈合3、完全负重骨折临床愈合。目的：提高下肢的支撑能力，促进机体平衡稳定。靠墙伸髋→→离墙站立•方法：令患者背靠墙站立，脚跟离墙20cm然后向前挺髋，使背及臀部离开墙面，仅头肩撑墙，保持10s，最后头肩用力，使身体全部离开墙面。•目的：提高伸髋肌力，促进髋部及躯干控制。患腿上下台阶•下肢骨折愈合早期及髋膝关节置换步行训练为，（健侧上，患侧下），原因？•患腿上下台阶训练为，（患侧上，健侧下）•目的：强化下肢肌力训练，训练屈髋屈膝上下台阶患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍靠墙伸髋踏步侧方迈步、原地迈步侧方迈步、原地迈步•目的：训练前后、左右重心转移减重步行仪减重步行训练治疗作用•使身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷•改善和加大下肢的关节活动度•输入正常的步行模式•提高步行的安全，消除患者步行中的紧张和恐惧心理减重步行训练适用范围•神经系统疾病•骨关节疾病和运动创伤恢复期•假肢、矫形器穿戴后的步态训练•截瘫患者减重步态训练室内步行训练•平衡杠内训练•助行器步行训练•腋拐步行训练•手杖步行训练腋拐步行训练1、摆至步：适用于双下肢完全瘫痪，双上肢肌力正常或趋于正常2、摆过步：适用于双下肢完全瘫痪，双上肢肌力强大。3、四点步：适用于双下肢膝关节控制较好或佩戴KAFO的患者，躯干及骨盆控制较好，上肢手存在抓握功能手杖步行训练•手杖三点步•手杖两点步异常步态•剪刀步态：常见于痉挛型的脑瘫患儿，内收肌痉挛，髋外展肌肌力相对或绝对不足。•矫治方法：1、采用神经治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛。•2、口服中枢性的解痉药•3、强化拮抗肌即臀中肌的肌力训练•4、手术偏瘫步态•典型的划圈步态,表现为下肢伸肌张力增高，左右骨盆高低不对称，足内翻跖屈，患侧下肢经外侧画一半圆弧而向前迈出。•矫治办法：1、牵拉股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、内收肌等2、躯干肌肌力训练如半桥运动3、强化步行分解训练4、靠墙蹲马步训练5、退步台阶及侧方上下台阶训练6、膝关节屈伸控制训练足下垂训练•足下垂：摆动相踝关节背伸不足。•摆动相出现过度屈髋屈膝，躯干向对侧倾斜，跨阈步态•常见于：腓总神经损伤，脊髓损伤、小儿麻痹症、跟腱断裂足下垂矫正方法•胫前及肌力训练•AFO•小腿三头肌及胫后肌群的牵伸•功能性的电刺激•手术•站床膝过伸•膝过伸原因1.小腿三头肌痉挛，踝关节背屈受限；2.股四头肌痉挛；3.股四头肌无力（此时患者靠膝反张来维持膝关节伸展而保持站立）；4.小腿三头肌无力（此时患者靠膝反张来维持膝关节伸展而保持站立）；5.髋、膝、踝关节在运动的时间顺序上协调，如站起的时候伸膝过快而伸髋过慢一般会产生膝过伸矫正方法•股四头肌牵伸训练•股四头肌肌力训练•膝关节控制训练•臀大肌肌力训练•步行分解训练臀大肌步态•原因：伸髋肌群无力。表现：行走时躯干用力后仰，重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前。形成仰胸凸肚的姿态。•臀大肌（髋伸肌）步态：臀大肌无力者，而关节后伸无力，足跟着地时常用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方，以维持够关节被动伸展，站立中期时膝关节绷直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步态。•臀大肌（髋伸肌）步态（gluteusmaximusgait）：臀大肌无力者，而关节后伸无力，足跟着地时常用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方，以维持够关节被动伸展，站立中期时膝关节绷直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步态。矫治方法•臀大肌肌力训练：•伸膝后伸腿/抗阻后伸腿•飞燕点水（俯卧背飞）•靠墙伸髋踏步•倒退步行，增加坡度和速度臀中肌步态•原因：髋外展肌群无力，不能维持髋的侧向稳定。表现：上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧，依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动。如果双侧臀中肌均无力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子