步行训练

步行训练基本概念1.自然步态指人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步态。2.基本要素合理的步行周期、步长、步宽、步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等。3.生物力学因素具有控制人体向前运动的肌力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；充分的廓清；髋膝踝合理的关节运动等。步行周期定义：步行周期(GaitCycle)是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起,至该足跟再次着地时止所用的时间,称为一个步行周期。在每个步行周期中,又可分为支撑相和摆动相。传统的步行周期除了分为支撑相和摆动相外，每个时相又细分为若干个时期。1.支撑相分期足跟着地、全足底着地、支撑相中期、足跟离地、足趾离地。2.摆动相分期摆动初期（又称加速期）、摆动中期、摆动末期（又称减速期）。步行训练•矫治异常步态•促进步行转移能力的恢复•提高患者的生活质量适应征•各种原因导致的步行能力障碍或步态异常–中枢性瘫痪者，如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、截瘫、小脑疾患、脑瘫等。–运动系统病损影响行走的患者，如截肢后安装假肢、髋关节置换术后等。禁忌证•认知功能障碍且无法监管。•下肢骨折未愈合。•站立平衡功能障碍。•各种原因所致的关节不稳。肌肉活动肌肉收缩是人体活动的动力的基础因素。骨骼肌的运动特点是受人的意志支配，所以运动时的主要核心就是肌肉收缩，其它器官、系统的活动都是围绕并保证这一核心的活动而发生的。步行控制与肌肉收缩和关节运动具有复杂的关联。肌肉活动具有步行速度及环境依赖性。步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联。正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化步行周期关节运动角度骨盆髋关节膝关节踝关节首次着地5°旋前30°屈曲0°0°承重反应5°旋前30°屈曲0°~15°屈曲0°~15°站立中期中立位30°屈曲~0°15°~5°屈曲15°跖屈~10°背屈足跟离地5°旋后0°~10°过度伸展5°屈曲10°背屈~0°足趾离地5°旋后10°过度伸展~0°5°~35°屈曲0°~20°跖屈摆动初期5°旋后0°~20°屈曲35°~60°屈曲20°~10°跖屈摆动中期中立位20°~30°屈曲60°~30°屈曲10°跖屈~0°摆动末期5°旋前30°屈曲30°屈曲~0°0°步行的条件1.肌力2.平衡能力3.协调能力及肌张力均衡4.感觉功能及空间认知功能5.中枢控制肌力1.单侧下肢可以支撑75%的体重如60kg的成年人，单侧下肢支撑力达45kg2.双下肢的伸肌（主要是股四头肌和臀大肌）肌力应达到3级以上，才能保证一侧下肢支撑时另一侧下肢可以从容的完成向前摆动的动作。平衡能力1.是步行得以完成的基础，保证人体重心在步行时始终垂直落在支撑面的范围内。2.室内的步行，平衡能力达到2级（自动态）平衡即可。3.室外步行时，平衡能力必须达到3级（他动态）平衡。协调能力及肌张力均衡1.协调是多肌群参与并相互配合，平稳，准确和良好控制的运动能力。2.保证引起各个关节运动的主缩肌，固定肌，协同肌和拮抗肌之间的协调匹配。感觉功能及空间认知功能1.任何运动都是感觉反馈的基础上进行的。2.本体感觉直接影响步行的进行。3.步行中各关节的空间位置，步幅直接影响步行完成的质量。中枢控制1.任何中枢神经系统的损伤或破坏，都会影响对步行的调控，产生异常步态，甚至造成步行障碍。2.治疗主要是纠正异常步态。步行前训练•定义：患者为准备完成步行练习进行的系列训练，以提高患者站立、步行等体位的适应能力。•设备与用具：肌力增强训练装置、平行杠、起立床、手杖、拐杖等。•肌力训练需要借助于助行器或拐杖行走的患者，重点训练上肢肌力。独立行走者重点训练下肢肌力。下肢截肢者进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。•起立床训练长期卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压，可利用起立床渐渐调整到直立的状态。在患者能够耐受身体直立时，才可以考虑开始行走训练。•注意事项–步行前训练时应注意患者的血压变化。–要提供安全、无障碍的环境。–衣着长度不可及地，以防绊倒。–穿着合适的鞋及袜，鞋带须系牢，不宜赤足练习。•平行杠内训练行走训练自平行杠内训练开始。站立训练从10～20分钟/次开始，依患者体能状况改善而逐渐增加。在平行杠内行走训练时，其一端可放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的步行姿势以便及时矫正。步态障碍的影响因素1.骨关节因素由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术、疼痛和关节松弛等对步态的影响。2.神经肌肉因素中枢神经损伤：原发性因素主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等；外周神经损伤包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导致的特定肌肉无力性步态等；儿童患者可伴有激发性骨骼发育异常。异常步态分类1.基础分类：支撑相障碍和摆动相障碍。⒉疾病原因分类：中枢性疾病、末梢性疾病、运动系统疾病。⒊按肌紧张异常分类：肌张力增高、肌张力低下。⒋按步行异常类型分类：中枢型异常、末梢型异常。⒌按畸形类型分类：动态畸形和静态畸形。异常步态分类1.拮抗肌协调障碍常见的有足下垂、拇趾背伸、膝僵直、膝过伸、髋过屈、髋内收过分、髋屈曲不足等。2.中枢性损伤或病变常见的有足内翻、足外翻、足趾卷曲、拇趾背伸、膝僵直等。3.骨关节病变、发育障碍或畸形包括膝屈曲、短腿步态、减痛步态等。4.单纯肌无力步态单纯外周神经损伤可导致特殊的肌无力步态。5.病变特征性步态帕金森步态、偏瘫步态、小脑共济失调步态等。6.持拐步态。步行训练步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。设备与用具：平行杠、手杖、拐杖、助行车、助行架、减重步行装置、步行机器人、轮椅等。常用措施1.基础训练2.辅助具使用3.手术矫治4.药物5.理疗基础训练1.中枢损伤引起的步行障碍：以步态矫治为主。2.非中枢损伤引起的步行障碍：对症训练。关节挛缩肌肉软弱无力关节活动度受限平衡协调障碍辅助具手术矫治1.关节挛缩和畸形：关节松解，肌腱延长和截骨矫治。2.肌性异常：肌肉移位和重建手术。3.严重的内收肌痉挛：可行选择性脊神经根切断药物对症治疗痉挛——中枢性解痉药疼痛——止痛药认知功能障碍——促进脑代谢，认知类药物理疗功能性电刺激软弱肌肉——提高肌力挛缩肌的拮抗肌——解痉基础步行训练-步行基础训练1.体位适应性训练2.肌力训练3.关节活动度训练4.平衡训练5.协调训练6.感觉训练7.疼痛的处理基础步行训练-步行分解训练1．单腿负重2．靠墙伸髋→离墙站立3．患腿上下台阶4．患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍5．靠墙伸髋踏步6.侧方迈步、原地迈步单腿负重靠墙伸髋→离墙站立患腿上下台阶患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍靠墙伸髋踏步侧方迈步、原地迈步肌力训练躯干：桥式运动，训练腰背肌和骨盆控制能力。上肢：肩带肌群，肘伸肌群和腕伸肌群。下肢：臀大肌，臀中肌和股四头肌。平衡训练1.从坐位到站位，从一级到三级。2.感觉反馈：利用镜子的视觉反馈，利用躯体的本体感觉反馈。3.姿势反射：髋对策，踝对策和跨步反应。协调训练1.卧位—坐位—站立位—步行—带负荷步行2.简单—复杂3.大范围—小范围4.模糊—精确减重辅助步行训练随着临床发展的需要，现代康复生物工程学迅速发展，从20世纪50年代开始悬吊治疗应用于临床，近年来，康复机器人也已介入临床，成为当今国际上的又一大研究热点。减重步行训练--机理在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中心型发生器（centralpatterngeneratorCPG），能控制感觉相关的运动环路。减重步行训练--治疗作用⑴使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷；⑵改善和加大下肢关节的活动范围；⑶减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式；⑷提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理。减重步行训练--适用范围⑴神经系统疾病。⑵骨关节疾病和运动创伤恢复期。⑶假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者。⑷从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。减重步行训练--禁忌证脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；体位性低血压；严重骨质疏松症；慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。减重步行训练--操作程序常规操作和常用治疗参数①减重程度：一般减重不超过体重的30％～40%。②减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者。③训练时间：30～60min/次，或根据患者情况分节进行。④训练频率：不低于3～5次/周。⑤疗程：8～12周。减重步行训练--注意事项⑴悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛；⑵减重程度要适当；⑶悬吊装置必须可靠；⑷训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护；⑸避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险；⑹步行时患者可以佩带矫形器。双拐步行训练-拖地步•交替拖地步：将左拐向前方伸出，再伸右拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近。•同时拖地步：双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐脚附近。双拐步行训练-摆至步•移动速度较快，可减少腰部及髋部用力。•双拐同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。•适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。双拐步行训练-摆过步•拄拐步行中最快速的移动方式。•双侧拐同时向前方伸出，患者手支撑，身体重心前移，上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在拐杖着地点前着地。•开始训练时容易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒，应加强保护。•适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮者。双拐四点步•稳定性好、安全而缓慢的步行方式。•每次仅移动一个点，始终保持四个点在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此反复进行。•步行环境与摆至步相同，适用于骨盆上提肌肌力较好的双下肢运动障碍者以及老人或下肢无力者。双拐两点步•与正常步态基本接近、步行速度较快。•一侧拐杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧拐杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。•步行环境与摆过步相同。•适用于一侧下肢疼痛需要借助于拐杖减轻其负重，以减少疼痛的刺激；或是在掌握四点步行后练习。手杖三点步行•患者使用手杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足。•因迈健侧足时有手杖和患足两点起支撑作用，因此稳定性较好，除一些下肢运动障碍的患者常采用外，大部分偏瘫患者习惯采用此种步态。•根据患者的基本情况，练习时按健侧足迈步的大小，又可分为后型，并列型和前型三种。手杖二点步行•手杖和患足同时伸出并支撑体重，再迈出健足。手杖与患足做为一点，健侧足做为一点，交替支撑体重，称为两点步行。此种步行速度快，有较好的实用价值，当患者具有一定的平衡功能或是较好地掌握三点步行后，可进行两点步行练习。注意事项•步行训练时应注意患者的血压变化。•行走训练时，要提供安全、无障碍的环境；衣着长度不可及地，以防绊倒；穿着合适的鞋及袜，鞋带须系牢，不宜赤足练习行走，严防摔倒。•选择适当的行走辅助具和行走步态，选择高度和长度适合的助行架、拐杖或手杖。•如使用拐杖，要避免腋下直接受压，以防臂丛神经损伤。常异常步态--剪刀步态矫治方法①采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛；②对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药；③强化拮抗肌；④温热敷或冷敷；⑤足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动；⑥严重者可行选择性脊神经跟切断术。常异常步态--偏瘫步态矫治方法①手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等②躯干肌肌力训练如半桥运动等③强化步行分解训练④靠墙蹲马步训练⑤退上退下台阶训练及侧方上下台阶训练⑥膝关节屈伸控制性训练等常异常步态--足下垂步态矫治方法①胫前肌肌力训练②踝足矫形器（AFO）使用③小腿三头肌及胫后肌牵伸④功能性电刺激（F