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小儿脑瘫的运动疗法四川省八一康复中心四川省康复医院脑瘫中心严国斌运动疗法物理治疗中使用器械、徒手手法操作或患者自身力量，通过某些方式（主动或被动运动等）的运动，使病人恢复全身或局部的运动、感觉功能的训练方法。包括：神经发育学疗法、关节功能训练、肌力训练、牵张训练、平衡训练、移乘训练、步行训练等脑瘫康复中常用的运动疗法•神经发育学疗法：•BOBATH疗法•Vojta疗法•Pnf疗法•Rood疗法BOBATH疗法•Bobath技术是治疗中枢神经损伤后引起的运动功能障碍的治疗方法。其核心是以日常生活活动任务为导向的姿势控制和运动控制•技术特点：控制关键点、反射性抑制模式、促进正常的姿势反射、感觉刺激、姿势控制、运动模式，抑制异常的姿势反射和运动模式。BOBATH疗法•控制关键点•1）治疗师通过对患者身体关键部位（中心控制点：头部、躯干、胸骨中下段；近端控制点：肩峰、髂前上棘；远端控制点：拇指、拇趾）上的手法操作来抑制异常的姿势反射和降低肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。•2）手法操作从躯干和近端开始，向远端移行，并随之减少操作点和控制的量以逐渐诱导出随意运动，常与反射性抑制联合应用BOBATH疗法•肩部和上肢的关键点调节BOBATH疗法•头部关键点控制BOBATH疗法•立位姿势•关键点控制BOBATH疗法•反射性抑制模式（RIP)：•躯干肌张力增高：屈肌张力增高时，把头放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；屈肌与伸肌张力均增高时，通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。BOBATH疗法•反射性抑制模式（RIP)：•肢体肌张力增高：屈肌张力增高时可取肢体外旋位来抑制；外展肌张力增高时可取肢体内旋位来抑制；上臂屈肌痉挛时，取肢体对称性伸展(头在中立位)来抑制。BOBATH疗法•反射性抑制模式（RIP)：•出现痉挛时：颈、背及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。BOBATH疗法•反射性抑制BOBATH疗法•反射性抑制BOBATH疗法促进姿势反射：促进调正反应：治疗师利用头部与躯干间的位置变化促进躯干转动。仰卧位时，将患者头部转向一侧，诱发出胸、腰、下肢转动，训练翻身活动；治疗师利用躯干位置倾斜，促进头部直立；坐位时，治疗师向左、右倾斜患者躯干以训练头部控制，治疗师利用上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线，促进翻身活动；患者仰卧，治疗师将患者的肩胛带或骨盆扭转，带动躯干转动，训练翻身活动。BOBATH疗法BOBATH疗法促进姿势反射：上肢保护性伸展反应：治疗师通过突然向前方、侧位推动患者，还可在坐位或俯卧下让患侧上肢支持体重，以诱发和促进上肢保护性地伸展和身体平衡能力。BOBATH疗法促进姿势反射：促进平衡反应：治疗师从前方、后方、侧方或对角线方向突然推拉患者，还可配合使用大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行，使之保持身体平衡，不致跌倒，训练维持平衡的能力。BOBATH疗法•感觉刺激：•1）加压或负重：治疗师通过对关节施加压力或支持体重来增加姿势性张力与减少不自主运动。•2）放置及保持：•定位置放训练：治疗师将患侧肢体按训练要求放在一定的位置上，当肢体能控制后，嘱患者由此位置向上和向下活动，再返回原位；•保持训练：指肢体在无帮助情况下，停留在某一位置并保持一段时间的等长收缩训练。•3）轻推技巧：•压迫性轻推：治疗师通过挤压关节，用来增加肌张力；•抑制性轻推：治疗师诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的肌肉无力的收缩；•交替性轻推：治疗师用方向相反的手法轻推患者，如从前向后与从后向前，从左向右与由右向左轻推患者，以引出平衡反应。BOBATH疗法•姿势控制和以任务为导向的运动控制训练：•治疗师首先对患者进行核心控制（指对腰、躯干及骨盆）的稳定性训练，在此基础上再训练肢体选择性的运动控制练习，并将所练习的运动模式与日常生活活动相结合，反复练习BOBATH疗法•桥式运动——骨盆控制训练Vojta疗法•让患儿取一定的出发姿势，通过对身体特定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导患儿产生全身性、协调化的反射性移动运动，促进与改善患儿的运动功能，又称为诱导疗法。Vojta疗法•主要内容–Vojta七种姿势反射：早期脑性瘫痪和脑损伤性疾病的诊断–中枢性协调障碍：症候学的辅助诊断–治疗技术：反射性俯爬、反射性翻身Vojta疗法（一）拉起反射（二）立位悬垂反射（三）俯卧位悬垂反射（四）Collis水平反射（五）斜位悬垂反射（六）Collis垂直反射（七）倒位悬垂反射Vojta疗法•症候群的辅助诊断手段。•姿势反应性：正常婴儿对姿势的变化都具有反应的能力，是通过中枢神经协调作用实现的。•中枢性协调障碍：中枢神经损伤，协调作用就会发生障碍，导致姿势反应性异常，出现异常的姿势和异常的运动，形成脑瘫。•诊断：1、有1-3种反射异常，可诊断为极轻度中枢性协调障碍。2、有4-5种反射异常，可诊断为轻度中枢性协调障碍。3、有6-7种反射异常，可诊断为中度中枢性协调障碍。4、有7种反射异常并有肌张力异常为重度中枢性协调障碍。Vojta姿势反射可用于中枢协调性障碍的早期诊断，早期发现运动发育迟滞，判定脑性瘫痪的轻重程度，及治疗前后对比以确定疗效。Vojta疗法•Vojta治疗手法包括反射性俯爬与反射性翻身两种移动运动。•Vojta利用一定的出发姿势和诱发方法，在患儿身体上一定部位的诱发带上给予刺激，诱导出上述移动运动，从而促进和改善患儿的运动功能。Vojta疗法•一反射性俯爬（R-K）•出发姿势Vojta疗法•一反射性俯爬（R-K）•诱发带与刺激方向示意图Vojta疗法•二反射性翻身（R-U）Vojta疗法•二反射性翻身（R-U）ROOD疗法•Rood技术•Rood技术的核心是对运动终板较丰富（一般为肌腹）的皮肤区域施加机械刺激或温度刺激，诱发或抑制骨骼肌运动，达到恢复肌肉正常运动模式的目的。•运动模式基于先天的原始反射模式，经过不断利用和感觉的反馈修正，逐步在大脑皮质水平形成和谐的运动控制。•如果对瘫痪患者的皮肤感受器反复施加正确的刺激，就可能重建正确的运动模式。ROOD疗法•皮肤刺激•触觉刺激法–快速擦刷•采用软毛刷，以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发3～5s，同时要求患者用力收缩。如果30s后仍无反应，则重复刺激2～3次。–轻微触摸•用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。–局部施加深重的压力或柔和的触摸•可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。•温度刺激法–应用冰块擦刷或轻触皮肤３~5s，可促进肌收缩。而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。ROOD疗法•本体感觉刺激•兴奋手法–快速牵伸肌肉；轻叩肌肉的肌腱或肌腹；快速挤压肌腹；在关节活动范围的末端施加牵伸；牵伸手或足内肌；抗阻收缩；挤压关节；骨突处加压。•抑制手法–轻柔挤压关节；持续加压肌腱附着点；缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；缓慢转动体位；中等温度，但不能高于体温；肌肉持续牵伸；远端固定、近端运动。ROOD疗法•运动控制顺序•个体发育规律–先屈曲后伸展、先内收后外展。•运动控制发育顺序–活动度→稳定度→受控的运动→技巧性运动。神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）•神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）•是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法•核心是通过刺激本体感觉，促进或抑制肌肉运动。•强调对角螺旋斜线抗阻的运动模式。神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）•基本原则：•1、积极主动的精神自始至终贯穿于治疗过程中，要求通过患者自己能做的方法在生理和心理水平上支持自身•2、所有治疗的首要目标是帮助患者取得最高水平的功能•3、PNF是一种综合的方法，它要求每个治疗都是对人整体功能的指导，而不是仅仅针对某个具体的问题或身体的某一部分神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）•促进技术•1、阻力2、扩散和强化3、手法接触4、体位及生体力学5、言语（指令）6、视觉7、牵引和挤压8、牵张9、节律10、运动模式神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）上田法•上田法是由日本的一位小儿外科医生上田正于1988年创立的一种治疗小儿脑瘫的手法。该法是在长期临床实践中产生的疗法，对重度脑性瘫痪缓解痉挛，效果特别明显。上田法•上田正对“中枢是末梢的奴隶”的观点赞同，认为可能是末梢（手足）的过分紧张造成了异常姿势，认为解除四肢、躯干的过紧张，异常姿势便会消失。•治疗手技：上田法由5种基本手技和4种辅助手技组成。上田法•一、颈部法•二、肩-骨盆法•三、肩胛带法•四、上肢法•五、下肢法•六、辅助手技包括颈部第一法、骨盆带法、下肢第二法、上、下对角线法关节活动度训练•目的：改善和维持关节活动功能•方法：包括被动活动、被动主动活动、主动活动。•另外也可借助器械来完成关节活动度训练肌力训练肌力分级0.无肌肉收缩1.微缩，可扪及肌肉收缩但无关节活动。2.差，在消除重力的情况下能做全关节范围的活动。3.少，能抗重力做全关节活动范围的活动，但不能抗阻力。4.良好，能抗重力和一定抗阻力5.能做抗重力和抗阻力。肌力分级012345助力训练，悬吊训练主动训练抗阻训练训练原则：1，抗阻训练原则，肌力3级以上要施加适当的阻力。2，超量恢复原则。传递神经冲动法牵张训练牵伸技术（Stretching）运用外力（人工或机械/电动设备）牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，作轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动。目的重新获得关节周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节的活动范围。肌肉牵伸作用1.增加关节的活动范围2.防止组织发生不可逆性挛缩3.调节肌张力4.阻断恶性循环、缓解疼痛5.提高肌肉的兴奋性平衡训练•按训练时的体位分类：仰卧位、前臂支撑下的俯卧位、肘膝跪位、双膝跪位、半跪位、坐位和站立位训练•按是否借助器械分类：徒手、借助器械训练•按患者保持平衡的能力分类：静态、自动态、他动态训练运动疗法•粗大运动训练：头控训练、翻身训练、坐位训练、爬行训练、站立训练、转移训练、步行训练、上下台阶训练治疗原则三早——早发现、早诊断、早治疗治疗-游戏-教育三结合充分重视家庭的作用按正常发育顺序进行综合治疗，持之以恒个体化原则按照动作发育的规律进行训练卧位-转体翻身-头部控制-肘支撑躯干控制-手支撑躯干控制-卧位爬行-跪位爬行-坐位平衡控制-坐位转换控制-跪位平衡-立位平衡控制-立位转换控制-行走脑瘫康复治疗原则•脑瘫患儿的类型不一样，治疗原则也不一样，在认真评价的基础上根据不同类型制定详细的康复计划，使患儿的功能得到最大程度的康复。下面就介绍几种常见类型的康复治疗原则。脑瘫康复治疗原则•痉挛型脑性瘫痪患儿的基本治疗原则是：通过利用被动活动、负重等手法，以降低肌肉张力，提高拮抗肌的收缩能力；通过利用主动运动、被动运动和牵拉等手法以维持、扩大关节的活动度；利用反射性抑制姿势的手法来抑制痉挛型脑性瘫痪患儿的向心性屈曲或伸展的异常姿势；通过利用手掌和足底的负重、头部的主动运动和重心的转移练习以及平衡反应的诱发和强化以促进正常的运动功能。脑瘫康复治疗原则•手足徐动型脑性瘫痪患儿的基本治疗原则是：通过利用反射性抑制性姿势，如长坐位双手抱球的姿势等，来抑制异常的非对称性运动姿势；通过对头部、肩部、肘部以及脊柱等控制点进行压迫、抵抗和负重等方法，进行长时间的姿势保持及匀速的运动，以达到提高肌肉的同时收缩功能；通过对双手掌和双足底的负重训练，以适当的刺激手法进行感觉的再教育；通过对保护性伸展反射，翻正反射的诱发和强化，以训练平衡功能；对这类患儿的训练过程中，应注意减少对患儿的牵拉，避免引起关节的脱位。脑瘫康复治疗原则•共济失调型脑瘫患儿的基本治疗原则是：遵循早期治疗的原则，按照头、躯干和四肢的运动发育顺序进行头部的控制、翻身、坐起、爬行、站立、步行等姿势、运动功能的诱发和强化；通过采取负重和长时间的姿势保持训练，以提