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四川省中小学生健康体检表学校名称：班级：填表日期年月日学生姓名：性别：出生：年月日民族：检查项目检查日期年月日年月日年月日既往病史肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它□内科血压(mmHg)心肺肝脾医生签名外科身高（cm）体重（kg）头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名五官科裸眼视力左右矫正视力左右沙眼结膜炎耳、鼻、喉医生签名口腔科龋齿牙周组织医生签名实验室检查血常规谷丙转氨酶**胆红素**乙肝表面抗原结核菌素试验*医生签名心电图检查医生签名放射科X光胸片医生签名体检结论结论结论及建议主检医师签名注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、“*”小学，初中入学新生必须项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。3、检查单位盖章。