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湿热证的证治12009-02-2506:14分类：温病专辑字号：大中小一杨俊耀一、概述湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲饮。清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。湿热证多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之中。其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同。哪么在治湿热病症时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同，方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏。二分述（一）、脾胃湿热证概念：脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运胃失纳降而形成的证候。证因：本证可因饮食不调，膏梁厚味，酿成湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热，交阻于中焦而致病。主要临床表现：脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，面目或肌肤发黄，身热而汗出不解，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。病机分析：《金匮要略心典·痉湿喝病》曰：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气机不速而湿侵于外，外内合邪”。此则一是指由于脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，外湿（外受时令之湿、涉水、冒雨或久居潮湿之地等）侵入，内湿与外湿互结郁久若化热而成湿热中阻。湿热中阻，中焦不畅，则脾胃功能失调；二是长夏之际，湿热熏蒸，易发湿热疫毒，湿热疫毒乘虚侵入人体后从表入里，郁入肝胆，深入营血，导致肝气郁结，肝失疏泄，以致不仅胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发黄，而且肝气不舒，日久必犯脾或犯胃，导致脾胃运化升降功能失调；另外常暴食膏梁厚味，引致湿热内蕴，导致脾胃运化升降功能失调。以湿热导致的脾化升降功能失调，其可症见脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。治则治法：脾胃湿热证，常见于泄泻、痢疾、湿阻、黄胆、水肿、鼓胀等疾病中，但临床表现不尽一致，治法各有不同（详见临床应用）。发病特点：脾恶湿，长夏主湿，暑令多湿。因此，脾胃湿热证多见于夏令暑热季节，或久居湿地之人，素体脾虚，饮食不节，往往因湿邪为患而诱发本证。证的转归：脾胃湿热证，治疗不得当，则易演变发展为其它证侯。如脾胃湿热侵及大肠，则导致大肠湿热证，表现为腹痛，下痢脓血，里急后重，肛门灼热等症状。类证鉴别：1、寒湿困脾证与脾胃湿热证两证候均可因湿困脾胃，或饮食不节，脾失健运，气机受阻而致，都可有脘腹闷胀，纳呆泛恶，腹痛便溏等症状。临床表现有相似之处，然其病性病性截然不同，脾胃湿热证属湿热内犯，或湿邪伤人，郁久化热；寒湿困脾证则湿从寒化，或素体脾胃虚寒，过食生冷瓜果而致病。因此，脾胃湿热证必兼热象，大便溏泄不爽，小便短赤而不利，脾胃湿热熏蒸，郁而面目肌肤发黄，舌质红苔黄腻，脉濡数；寒湿困脾证之湿必兼寒象，大便溏泄，泻下清水，因寒湿滞于经脉，阻塞气机，常因湿溢肌肤而浮肿，脾为寒湿所困，生化不足，气血不能外荣，则肌肤面目萎黄不泽，此属阴黄，须与脾胃湿热引起的阳黄加以鉴别。寒湿困脾证，可见口淡不渴，而脾胃湿热证则见身热口干，亦有助于鉴别。2、肝胆湿热证与脾胃湿热证二证均属湿热证，多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，化生湿热而来。但脾胃湿热证的病变部位主在脾胃，属中焦湿热，肝胆湿热证的病变部位主在肝胆，两者病位不同，临床上不难鉴别。脾胃湿热证表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，且肢体困重，大便溏泄，泻而不爽，小便短赤不利，舌红苔黄腻，脉濡数等证。肝胆湿热证可见腹胀呕恶，纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上溢的胁助脓痛，口苦，身目发黄，寒热往来，阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛等症。妇女则见外阴痒痛兼作，带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数等。3、胃热证与脾胃湿热证胃热证系热邪犯胃，过食辛热之品而成，而脾胃湿热证则为湿热互结，其发病与季节有一定关系。胃热证因热郁胃中，胃脘呈灼热疼痛，消谷善饥，口臭，口干口渴喜冷饮，亦可因胃热灼伤血络，迫血妄行而呕血齿衄，舌红苔黄，脉滑数。脾胃湿热证证见脘腹胀满，泛恶呕吐，身重等症。二者临床表现不同，不难区分。4、脾胃湿热证与湿阻气分证湿阻气分证常见于湿温、暑温、伏暑、温疫等兼湿的温病中，其主要临床表现为：身热不扬、肢体疲重、头重如裹、胸脘痞闷、腹胀纳呆、恶心呕吐、尿赤便溏、舌淡红或滑腻，脉滑或濡缓等。其是由湿邪内郁于气分，气之运行不利而水湿内蓄、阻闭清阳、气不运行所产生的上述的一系列症状。该证常因外受时令之湿或冒雨、涉水、多饮、偏嗜肥甘等原因而致。而脾胃湿热证因内伤所致，常由饮食失节、饮食停蓄于中，或过嗜酒食肥甘，壅生脾胃湿热引起，故见证极杂；或上攻为齿龈肿痛、口臭；或蕴结于中发为黄疸；或蒸于肌腠，发为痈脓、疮疖；面赤口臭、脘热便溏不爽甚或脂溢性脱发与皮炎等均所常见，无外邪入袭之初呈寒热、继则但热不寒等症状。两证虽为中焦湿热，但后者重在脏腑，前者重在三焦气机，可资鉴别。5、脾胃湿热证与暑湿困阻中焦证两证的病机均为脾胃蕴结湿热，故如脘腹痞闷、呕恶纳呆、便溏而不爽、尿短赤而不利等见症均相同，所区别者，内伤之脾胃湿热证由饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣煎炙、多饮洒浆等者而致中焦湿热蕴结，外症常无发热，不似后者之发热属必见症；脾胃湿热证多见口苦口臭、面赤而无暑湿困阻中焦证之多汗、面垢等。总之脾胃湿热证指内因而成，暑湿困阻中焦证由外因而成，症虽相似，机理不同，用药亦有异，详审可辨。（二）、肝经湿热证概念：肝经湿热证，是湿热之邪蕴郁肝经，出现胁痛、口苦、黄疸、纳呆等症的概称。多因外感湿热之邪，或嗜食肥甘酒酪而致。主要临床表现：黄疸、胁胀痛、饮食减少、口苦、恶闻荤腥，身困乏力。若湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，小便短赤，脉濡数或弦滑数。病机分析：湿热侵犯肝经，凝滞气机，肝失疏泄，郁而不达，可殃及胆液受阻，疏泄不利，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，如橘子色黄胆之阳黄，则多表现为一身面目悉黄，胁痛，口苦，恶闻荤腥，体倦乏力等。湿偏重者，兼见肿胀，身重，头如裹，纳呆，便溏，舌红苔黄白相兼而腻，脉濡不数；热偏重者，黄色鲜明如橘子色，身热心烦，舌红，苔根黄腻，便结溺赤，脉沉弦而数。如湿热侵犯肝经，凝滞气机，则也多导致右胁持续胀痛，或阵发剧痛，痛引心下或胸背，口苦，咽干，呕恶，或寒热往来，小便短赤，大便秘结；湿热侵犯肝经，肝失疏泄，湿热壅结，气滞水停，肝脾两伤，病及血分，湿热与瘀互结，可见臌胀病症所现；肝经湿热下趋冲任，可导致带下淡黄，粘稠臭秽、量多，或赤白杂下，或伴有外阴痒痛兼作，小便淋浊等。治则治法：湿热侵犯肝经，凝滞气机，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）。类证鉴别1、脾胃湿热证与肝经湿热证肝、脾（胃）为木土之脏，病理上常相互影响，既同是湿热为病，临床表现自易混同，但仔细鉴别，二者仍有其不同的特点：盖脾主运化，胃主纳降，倘湿热之邪，蕴结脾胃，则受纳运化失职，升降失常，以脘腹痞闷，呕恶厌食为多见症状，且由于湿热交阻下迫，可兼见大便溏泄却不爽，小便短赤不利；肝主疏泄，湿热蕴结于肝经，则疏泄失常，以胁助胀痛，口苦纳呆为多见，因知肝传脾，可兼见呕恶腹胀，大便不调，小便短赤。总之，脾胃湿热证以升降失常为主；肝经湿热证以气机郁滞为主。前者脉证多见濡数；后者脉证多见弦数。可资鉴别。2、肝胆湿热证与肝经湿热证两证在病因病机及主要及主要症状方面颇类同。如皆由外感湿热或内伤