手部肌腱损伤及修复

手部肌腱损伤及修复主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复肌腱应用解剖是什么?有多少?分类根据肌肉部位：手内肌肌腱手外肌肌腱根据肌腱止点部位：腕部拇指手指根据功能：屈伸伸肌腱---拇指伸肌腱---手指伸肌腱---腕部屈肌腱---腕部屈肌腱---拇、手指屈肌腱---拇、手指肌腱应用解剖---小结屈伸合计腕部336拇指134食指224中指213环指213小指224合计121224主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持6—8小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效肌腱缝合技术肌腱端端缝合法BunnellKessler肌腱编织缝合法骨肌腱缝合法●●●常用缝合材料Kessler缝合法Bunnell缝合法编织缝合法骨肌腱缝合法缝合时的无创技术主要内容•应用解剖•肌腱缝合技术•肌腱移植技术•肌腱愈合机制•肌腱粘连形成及预防•指屈肌腱损伤的修复•指伸肌腱损伤的修复肌腱移植技术自体肌腱移植术→不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋膜、指浅屈)→带血供同种异体肌腱移植术人工肌腱移植术废弃肌腱移植术●●●●掌长肌腱切取术趾长伸肌腱切取术跖肌腱切取术人工肌腱移植术----Ⅰ期人工肌腱移植术----Ⅱ期主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复肌腱的营养血液供应滑液扩散淋巴循环肌腱的血供肌腱的血供肌腱愈合与肌腱粘连外源性愈合血液供应肌腱粘连内源性愈合滑液扩散无肌腱粘连肌腱外源性愈合Back(1953)、Potenza(1962)：肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。肌腱内源性愈合Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。肌腱愈合的组织学变化肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期腱断端约1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。第二周为结缔组织增生期腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实第三周肌腱胶原纤维形成期红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复肌腱粘连的形成Bunnell(1918)肌腱愈合的过程就是粘连形成的过程。李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。损伤肌腱的修复必然产生粘连肌腱粘连必然影响肌腱滑动肌腱粘连的预防预防肌腱粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医师的面临的重要问题促进肌腱的内源性愈合抑制和减轻外源性愈合预防肌腱粘连的基本原则肌腱粘连防治现状方法多种多样均有一定效果尚未根本解决一、保留或重建腱鞘的完整性目的：维持鞘内肌腱的滑液环境问题★严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘★筋膜修复或合成膜修复也会粘连★完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免二、生物或非生物材料物理屏障目的：阻止腱外新生血管和肉芽组织长入要求：既要避免肌腱粘连，又要不影响肌腱的愈合材料：人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCL）/聚乳酯（PLA）薄膜、脂肪瓣、金箔等问题★目前还不成熟，尚未能推广应用★生物、非生物材料物理屏障是否会影响肌腱愈合？三、化学物质的屏障目的：阻止粘连形成促进肌腱愈合常用药物二甲基硅油、几丁聚糖、玻璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠、5氟尿嘧啶（5-FU）、90%的聚乙烯醇（PVA-H）、抗粘连凝胶ADCON-T/N。问题★目前尚未能推广应用★药物作用的可靠性★寻找新的有效药物四、生长因子预防肌腱粘连目的加速和调节伤口愈合过程问题尚处于研究的初步阶段目前限于实验研究五、术后早期有控制的功能锻炼目的减少肌腱粘连形成屈肌腱修复后早期被动活动装置单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑动范围问题断端间间隙形成肌腱断裂的危险六、手术技术目的：减少手术创伤减轻肌腱粘连手术操作仍是减轻肌腱粘连的重要因素主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复屈指肌腱分区各区屈指肌腱损伤的修复屈肌腱分区屈肌腱分区Ⅰ区屈肌腱损伤修复修复原则：远端＜1cm----止点前移远端＞1cm----端端吻合Ⅱ区屈肌腱损伤修复修复原则：单浅腱断----可不修单深腱断----修深、浅均断--同时修部分断裂—横断面60%--评估扳机指风险风险过大，修整断裂部分滑车修复Ⅲ区屈肌腱损伤修复修复原则：单浅腱断---------不修深、浅均断-----修深切浅Ⅳ区屈肌腱损伤修复修复原则：◆切除浅腱远、近各一段◆修指深、拇长、正中神经◆畅开腕横韧带Ⅴ区屈肌腱损伤修复修复原则：均应早期修复术后制动与活动主要内容应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱分区各区伸指肌腱损伤的修复指伸肌腱分区Ⅰ区伸肌腱损伤修复新鲜损伤修复术陈旧性损伤(锤状指)修复术新鲜损伤修复术--1外固定闭合性的止点附近的撕脱，通常采用指夹板固定6-8周，夜间伸直固定1周新鲜损伤修复术--2直接缝合新鲜损伤修复术--3撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱修复克氏针新鲜损伤修复术--3撕脱骨片切开复位内固定伸肌腱修复钢丝锤状指修复术◆DIP无损、炎-------肌腱重叠缝合术侧腱束移位术◆DIP有损、炎、岁大---DIP融合肌腱重叠缝合术侧腱束移位术Ⅱ区伸肌腱损伤修复新鲜----直接缝合旧(钮扣畸形)---多方法钮扣畸形矫正术中央腱束翻转侧腱束交叉缝合MATEA法LITTER-EATON游离肌腱移植ⅢⅣⅤ区伸肌腱损伤修复原则：一期缝接谢谢