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糖尿病的药物治疗糖尿病治疗的五驾马车糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育非口服降糖药：胰岛素GLP-1口服降糖药物口服降糖药的治疗2型糖尿病的主要治疗手段之一不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控制体重口服降糖药物的分类•增加胰岛素分泌量和速度：磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂•减少肝糖产生：双胍类•改变营养物质在消化道的吸收：糖苷酶抑制剂•增加胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类、双胍类•减少胰岛素的降解：DPP-4抑制剂•增减葡萄糖的排泄：SGLT-2抑制剂各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)↑磺脲类↑DPP-4抑制剂（a细胞）胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂口服降糖药的服药时间磺脲类：餐前半小时格列奈类：餐前十分钟或餐前DPP-4抑制剂：没有规定、固定时间即可双胍类：餐后即服或餐中服噻唑烷二酮类：没有规定，一般早餐前服糖苷酶抑制剂：与第一口饭同嚼SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂：早餐服用磺脲类药物分类•第一代磺酰脲类–甲磺丁脲(Tolbutamide,D860)–氯磺丙脲(Chlorpropamide)•第二代磺酰脲类–格列本脲(Glibenclamide,优降糖)–格列齐特(Gliclazide,达美康)–格列吡嗪(Glipizide,瑞易宁)–格列喹酮(Gliquidone,糖适平)•第三代磺酰脲类–格列美脲(Glimepiride,亚莫利)磺脲类•适用于尚有一定残存胰岛B细胞功能的患者。•临床上应用于经饮食于运动疗法血糖仍然控制不佳的2型糖尿病患者。•对空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血红蛋白均有降低作用。•促进胰岛素分泌。磺脲类•格列本脲（优降糖）：2.5mg/片，每日剂量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服•格列齐特（达美康）：80mg/片，每日剂量40-320mg，分1-2次餐前30分钟；缓释片30mg/片，qd•格列吡嗪（美吡达，瑞易宁）：5mg/片，每日剂量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分钟口服；瑞易宁——长效制剂，1天1次。——能改善早期相胰岛素分泌，较好地降低餐后高血糖。磺脲类•格列喹酮（糖适平）：30mg/片，每日剂量30-240mg,分3次餐前30分钟——肝肾功能轻度不全可用•格列美脲（亚莫利，万苏平）：2mg/片，每日剂量1-8mg,分1-2次口服——与受体结合快、解离也快，而且刺激胰岛素分泌作用受血糖调节，低血糖发生率低而且轻微。还可改善胰岛素敏感性。非磺脲类促泌剂•瑞格列奈（Repaglinide,Novonorm,诺和龙，孚来迪）：诺和龙1mg/片，2mg/片，孚来迪0.5mg/天；餐前10-15min，一天三次•那格列奈（Nateglinide,Starlix,唐力、唐瑞）：120mg/片，一天三次双胍类•抑制肝糖的产生和输出；•增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用、增加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢；•减少肠道对葡萄糖的吸收；•改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；•降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血小板聚集和血液高凝状态。——能降低大血管并发症及死亡率•首选双胍类临床常用二甲双胍(降糖片,格华止,美迪康)1.二甲双胍：0.25mg/片，每日剂量0.5-1.5mg。2.格华止：0.85mg/片，0.5mg/片，每日剂量0.5-2.5mg。3.二甲双胍缓释片：0.5mg/片噻唑烷二酮类——胰岛素增敏剂•激活PPAR，改善肌肉、脂肪组织与肝脏对胰岛素的敏感性，抑制肝糖的产生•改善β细胞功能•降糖外作用：血脂•罗格列酮（文迪雅）：4mg/片，每日2-8mg,每日1-2次•吡格列酮（瑞酮）：15mg/片，每次剂量15mg-45mg,每日1次或2次α-糖苷酶抑制剂•抑制小肠刷状缘上各种α糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢。从而降低餐后血糖，而不增加胰岛素分泌。α-糖苷酶抑制剂•拜糖苹、卡博平：50mg/片，每日100-300mg，分3次随餐服用•倍欣（伏格列波糖）：0.2mg/片，每日0.6mg,分3次随餐服用•米格列醇**不良反应主要为胃肠道副作用，如腹胀、排气多或有腹泻等，但一般随时间而逐渐好转，可从小剂量开始服用。DPP-4抑制剂•西格列汀（捷诺维）：100mg/片，100mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。•沙格列汀（安立泽）：2.5mg/片，5mg/片，推荐剂量5mg每日1次，服药时间不受进餐影响。•维格列汀（佳维乐）：50mg/片，早晚各给药一次，每次50mg。不推荐使用100mg以上的剂量SGLT-2抑制剂•达格列浄：5mg/片，推荐起始剂量为一次5mg，一日1次，早晨服用，可与或不与食物同服。对本药一次5mg，一日1次剂量耐受且须进一步控制血糖者，可增至一次10mg，一日1次。口服降糖药物的选择•空腹高血糖为主：（1）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍，或联合应用噻唑烷二酮类、磺脲类。（2）胰岛素分泌缺陷为主：可选用磺脲类制剂，以作用时间较长的为佳，可联合应用二甲双胍及噻唑烷二酮类。口服降糖药物的选择•餐后高血糖为主：（1）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，但用血糖控制不满意可二者联合应用。如血糖仍然控制不满意，可再联合应用噻唑烷二酮类、非磺脲类胰岛素促泌剂。（2）胰岛素分泌缺陷为主：α-糖苷酶抑制剂和（或）非磺脲类胰岛素促泌剂。口服降糖药物的选择•空腹及餐后高血糖并存：可根据情况现学则降低空腹高血糖的药物（如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类），如空腹血糖满意控制后仍然有餐后高血糖可再联合应用降低餐后高血糖的药物（如α-糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛素促泌剂）。非口服降糖药：胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素胰岛素使用误区误区一：打胰岛素会成瘾误区二：能不用胰岛素就不用胰岛素，把胰岛素留到最后再用误区三：2型糖尿病患者，不必打胰岛素误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了误区五：用胰岛素副作用大误区六：胰岛素治疗费用昂贵误区七：胰岛素注射非常不方便胰岛素的适应证•1型糖尿病•2型糖尿病口服药无效•妊娠糖尿病•糖尿病并发急性代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗综合征，乳酸酸中毒•合并严重慢性并发症，肝肾功能不全•应激情况下，如大手术，外伤，严重感染•营养不良，如显著消瘦、合并肺结核，肿瘤等消耗性疾病•继发性糖尿病：胰源性，肝源性•LADA等•胰岛功能很差或有严重合并症者需终身应用•胰岛ß细胞损伤较少，短期补充少量胰岛素后可使胰岛细胞得以休息，待恢复后可逐渐停用，可改口服降糖药2型糖尿病使用胰岛素的特点不同胰岛素注射时间要求短效胰岛素（RI）餐前半小时速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）餐前10~15min速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）餐前10~15min长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)任何时间，每天固定预混胰岛素（HI30R,HI70/30），预混胰岛素（HI50R）餐前半小时预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)餐前10min胰岛素注射装置胰岛素泵胰岛素高压注射器胰岛素注射笔胰岛素注射器注射部位的选择注射部位应轮流更换胰岛素的储存方式冷藏25度以下室温避免过冷或过热2-8度（28天）患者需注意的问题•雾样•变稠•变色•结晶注射胰岛素的注意事项随身携带急救卡定期监测血糖，并纪录胰岛素不良反应•低血糖•注射部位皮下脂肪注射•过敏反应（极少）•胰岛素性水肿•屈光失常•胰岛素抵抗•Somogyi现象•黎明现象非口服降糖药：GLP-1类似物•百泌达（艾塞那肽）5ugbid早餐和晚餐前60分钟皮下注射，治疗1个月后剂量可加倍•诺和力（利拉鲁肽）起始剂量0.6mgqd皮下注射，每天固定时间；至少1周后剂量可增至1.2mgqd；至少1周后剂量可根据患者需要调整为1.8mg，轻到中度降低体重，一般为1-3kg，低血糖风险小血浆葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.07.0非空腹4.4-8.0≤10.010.0糖化血红蛋白（%）6.56.5-7.57.5血压（mmHg）130/80130/80-≥140/90体重指数（Kg/m²）M25M27M≥27F24F26F≥26总胆固醇（mmol/L）4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9甘油三酯（mmol/L）1.52.2≥2.2LDL-C2.52.5-4.44.52型糖尿病控制目标良好一般不良IDF/WPR2002