2018年第二季度不良事件总结分析

-1-2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科638132141101234567892018年第二季度不良事件科室上报情况-2-例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。4、护理不良事件类型占比。分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障-3-4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题：①20182057患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告②20182691外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。③20183207放射科医师将患者刘x与患者蒋xx的DR片装反。本季度超声科出现查对事件为2例，2018年第一季度为3例：①20181126患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。查找原因：1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年3月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。①2018年第一季度超声科业务情况：科室共检查9277人次。其中彩超4504人次，B超1727人次，心电图3046人次②2018年第一季度超声科业务情况：科室共检查10708人次。其中彩超5725人次，B超1749人次，心电图3218人次，新技术16人次超声科2018年1—6月统计情况如下：月份123456-4-彩超156311631778176520471913B超582451694659581509心电图107482911431016117910232、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予20元。并做相关要求。要求超声科加强查对制度培训。但实际调查发现科内未严格执行培训，培训未落实到位。3、超声科主任于2018年2月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。但调查发现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不佳。5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。6、超声科2018年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减少了科内医疗质量运行管理的关注度。7、超声科2018年第二季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。050010001500200025001月2月3月4月5月6月超声科2018年1—6月检查统计情况彩超B超心电图-5-持续改进：1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人员的工作态度及责任心。4、定期总结科内存在的沟通协作方面等的问题，通过每月科室例会进行讨论分析，提出科内整改及针对性的举措。5、医务科科内梳理好资料进度、督查项目，落实好督查的核查工作，同时继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传。医务科2018年7月3日超声科科主任休假、人员进修，人手不足职能科室及其他业务科室的沟通协作方面存在不未进行处罚未认真落实整改要求等待过久容易激惹，影响医务人员状态科室管理及绩效考核制度不够全面科室人员责任心不强，业务能力及素质水平参差不齐存在不服管心理代管人员管理不到未及时核查科内整改落实情况资料繁杂，人员不足超声科总是出现查对事件其他医务人员医务科