医疗机构依法执业培训

2019医疗机构依法执业培训南京市卫生监督所CONTENTS目录一、几个专项二、几个重点依法执业专项重点排查：1、是否存在出租承包科室、房屋开展诊疗活动（包括药房托管、租赁经营）2、是否存在超范围开展诊疗活动3、是否存在使用非卫生技术人员4、是否存在违规开展禁止临床应用的医疗技术5、是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术6、是否存在违规开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用案例我委于2019年4月10日对南京某医院开展双随机监督检查中发现，1、医学影像科仅有1名操作人员孙某在岗，现场未能提供相关资质。医学影像科内有一名工作人员，自称方某，是上海某医院投资管理有限公司业务经理。2、在医学影像科云影像系统中查见自2018年12月28日至2019年4月10日共159例放射科检查报告，涉及4名报告医师，分别是周、孙、沈和詹，现场未能查见沈和周的相关资质证书。3、现场查见《医院DR登记本》1本，《医院CT登记本》1本；查见医院DR申请单1份，CT申请单3份。4、查见医学影像科设备清单1份，有包括“X线计算机断层扫描系统（CT）”等在内的16项具体设备。5、现场查见医院提供的花名册1份4页共65人。案例医院与上海公司签订有合作协议1、“共建康复医院放射科，甲方负责所需的房屋，乙方负责所需医疗设施设备的采购”。经调查，现场查见的医学影像科设备清单上16项设备中除“工业恒湿机”外的15项设备均由上海公司购买。2、“合作期间，医务人员由甲乙双方联合招聘，纳入甲方医院编制，费用由乙方承担，甲方补贴乙方每年10万元的薪酬费用。”经调查，周、孙、沈和詹4名影像科医师均是由上海公司推荐至医院工作，但均未与医院签订协议。现场查见花名册中无上述4人。3、协议规定“乙方经营期间应按国家有关法律法规合法经营，若有违规经营，由此产生的损失，全部由乙方承担。”4、“甲乙双方约定医院按如下方式进行分成：甲方提供的病人，第1年，甲方得收入的22%，┈┈，乙方提供院外的病人，第1-8年甲方得收入的15%。”日常经营中，医学影像科的收费是以医院的名义收取的，开具的收费单据的抬头是“医院”。案例通过对孙的询问调查，他自2018年12月25日多机构备案至医院，在2018年12月25起至2019年3月10日之间，一般一周去2~3次医院，主要承担医院的放射科阅片及影像诊断工作。病人做完影像后，医院会将影像通过远程PACS系统传送给他，他进行阅片并出具报告。在此期间，孙未与医院签订劳务协议，他是与上海公司签订的劳务协议，约定每月由上海公司支付5000元。上海公司曾2次向其提供的银行卡转账人民币共计11774元。医疗乱象专项二、行动范围各级各类医疗机构。三、重点任务（一）严厉打击各类违法违规执业行为。依法严厉打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》。医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。（二）严厉打击医疗骗保行为。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。（三）严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为。重点查处未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告的行为。加强互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等自媒体上发布的虚假医疗信息进行清理。加强日常监督管理，将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息情况纳入医疗机构校验管理，加大处罚力度。（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。对违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗，特别是术中加价等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。医疗质量专项18项核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度案例患者李云霞，女，82岁，因：“腰痛伴左下肢酸胀麻木2年，加重2月”，于2014年4月24日住入我市某医院骨伤科。患者既往有高血压病史7年余，服药控制良好。入院诊断：腰椎椎管狭窄，腰4椎体滑脱（Ⅱ°），高血压病。入院后予活血化瘀、消炎止痛等治疗，患者症状较前好转。5月13日，主治医师查房拟于次日予长春西汀等治疗。5月19日停止。案例5月15日童某查房：患者目前病情平稳，可暂维持原治疗方案不变，继观。5月16日，患者诉肢体寒凉，纳差，有咽痛、恶心症状。查血常规示：白细胞总数5.3，淋巴细胞计数：1.05x10^9/L↓；淋巴细胞比值19.94%↓；中性粒细胞比值：74.64%↑；嗜酸性粒细胞比值：0.20%↓。考虑患者可能受凉引起感冒，并伴有上呼吸道感染，予罗红霉素、正柴胡冲剂口服，对症治疗，原治疗方案不变，继观。5月18日，患者诉腰部、四肢酸痛，咽痛、流清涕，有恶心呕吐。复查血常规示：白细胞总数7.97，中性粒细胞比值：91.01%↑。考虑患者可能感冒，并伴有上呼吸道感染，予五水头孢唑林纳2.0两次，奥美拉唑治疗。经治疗后，患者病情改善。案例5月20日，患者诉腰部、四肢酸痛无力，咽痛，流清涕，症状较昨日加重，再次恶心呕吐。血常规+CRP示：高敏C反应蛋白160mg/L，白细胞总数0.3，淋巴细胞比值41.24%↑，嗜酸性粒细胞比值：0.04%↓。童某查房示：考虑患者穆青病情加重，血白细胞降低，病情变化较为突然，立即详细、全面查看病历、医嘱及入院后各项化验指标。案例发现：5月14日长期医嘱长春西汀误点成长春新碱。Textinhere心脏科会诊省人民医院会诊血液科会诊案例医疗事故鉴定结论：一级甲等医疗事故，医方承担完全责任！卫生行政机关处理结论：吊销该院骨伤科！吊销童某《医师执业证书》医师护士药师责任！医师童某：该院实行电子病历、纸质病历双重病历管理制度，纸质病历是由电子病历打印而成。该院2014年2月25日规定：“住院记录及首次病程记录必须及时打印并签字，余病程记录满页打印并签字。”实际工作中，该院一些医生包括童某，习惯将所有病程记录、医嘱等内容在患者出院后集中打印出纸质版本，做不到及时打印。而管床医生查房不会携带电子病历，上级医生查房时以听取下级医师口头汇报为主，也不查阅电子病历，这样就造成除了管床医生自己核查，不会有其他医生审查、核对电脑中的医嘱的情况。医师上级医生：《病历书写基本规范》第七条第二款“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”、《全国医院工作制度医疗管理——查房制度》“科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。”其上级医生李某未按此要求，尽到审查修改下级医务人员书写的病历的责任，导致事故发生。护士骨伤科护士长梁某：称在工作中如发现医生使用不合适的药物，应该会通知医生，但不过问医生为何使用新药。科室护士均不了解“长春新碱”的特性，因此未向医生提出为何使用新药的质疑。南京市中医院骨伤科护士在骨伤科从未使用过高危药品“长春新碱”的情况下，临床医生下达错误医嘱后，却未提出异议。《护士条例》第十七条第二款“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”护士执行护士：患者病历“长期医嘱单”中，“日期：2014.05.14，时间：08：20”，“开始医嘱：长春新碱”，“护士签名：葛某”。查2014年5月14日护士排班表，当天葛某休假未上班，办公班护士为徐某。骨伤科护士长粱某称当天医嘱是由护士闵某执行的，护士葛某称是徐某登陆了她的账号处理医嘱的，护士徐某则称当天是她在班，但一般会用自己的名字登陆电子病历系统，记不清是否使用了葛某的账号，也不记得是否处理过长春新碱的医嘱。结合护士排班表，2014年5月14日葛某未上班期间，签名出现在当天病历中，实际当班护士徐某却未签名。药师药师发药：据该院药剂科主任介绍，该院病区取药流程是：医生下医嘱后，护士处理医嘱，汇总成“统领单”，即“汇总单”，每个病区每天一份汇总单，凭此单至药房领取该病区每天需要的药物。《处方管理办法》规定：“药师应当对处方用药适宜性进行审核。”该院药师仅凭“汇总单”，无法判断医生使用“长春新碱”是否正确，也无法判断是几位患者使用，药师无法依据《处方管理办法》审核处方用药与临床诊断的相符性、适用剂量的正确性，未能及时发现童凯的错误医嘱。药师药师签名：《处方管理办法》第三十八条规定：“药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章”。查二病区（骨伤科）2014年5月14日、15日、16日、17日、18日“二病区长期非口服摆药单（汇总）”，只显示药物名称及数量、金额，无诊断、医嘱、患者姓名等内容，表单中“领药、发药、复准”处均无签名。该院骨伤科副主任医师、主治医师查房时均没有护士参加，违反了上述关于查房制度的规定，医、护缺乏沟通，导致医生认为自己开的是“长春西汀”，护士以为医生开的就是“长春新碱”。《全国全国医院工作制度与人员岗位职责医疗管理——查房制度》的规定：“科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。”、“查房的内容（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。（2）主治医生查房要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。”医疗事故鉴定长春新碱不属于医疗用毒性药品，但应属于高危药品，医方药事管理部门缺乏对此类药品的有效管理。护理人员在临床医生开具非常规药物长春新碱后，未引起重视，未进一步了解该药品的相关知识，以致未能发现医嘱错误。开具长春新碱/3mgqd。根据其药品说明书，该药为抗肿瘤药物，一次量不超过2mg，每周一次。在开具长期医嘱时，骨科医生疏忽大意，将长春西汀误开为长春新碱。案例2018年6月10晚，患者母亲联系张医生，让其联系当晚值班医生，要来医院看病。张联系值班医生史，告知此情况。患者当晚到达医院。史医生接诊了患者，询问病史，进行了眼压检查、视力检查、血压测量、裂隙灯下眼底检查。并交代患者第二天到医院进行眼底荧光造影检查后明确诊断。史医生将眼底照片发至眼科工作群，并跟张电话沟通了病情。张考虑是视网膜血管栓塞性疾病，建议史医生用硝酸甘油、前房穿刺、降眼压、吸氧处理，并通知患者返院。第二次接诊时，史医生给患者再次做了裂隙灯下眼底