《静脉治疗护理技术操作规范》

2019/10/5规范静脉治疗保证患者安全—卫生行业标准解读兰大一院孙晓明2019/10/52019/10/5静脉治疗是临床最多的技术操作临床护士每天要进行大量的静脉输液工作•我国80％住院患者接受输液治疗•我国每人每年静脉输注8瓶液体•85％护士＞75％工作时间用于输液操作2019/10/5工具多样化技术多元化交流国际化发展专业化理念安全化管理信息化2019/10/5工具多样化•头皮钢针•静脉留置针•中等长度导管•中心静脉导管•植入式静脉输液港•经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）满足不同治疗需求减轻患者痛苦2019/10/5技术多元化•PICC置管对于血管条件差患者提高置管成功率,减少置管并发症盲插InsertDirectly赛丁格技术Seldinger超声引导下穿刺Ultrasoundguided2019/10/5赛丁格技术超声引导下穿刺技术2019/10/5交流国际化•参加有影响力的国际会议•美国INS大会•AVA血管通路年会•欧洲静脉治疗大会•国际化合作项目越来越多•建立PICC培训中心与国外同行交流的机会越来越多2019/10/5标准编制遵循的原则•适用性：最低标准–各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）•指导性：条款简练–把握大原则，不宜过细•科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念–科学依据、用词精准、符合国情本土化、规范化、科学化、国际化宜适合：适宜可允许：许可不应不宜能够应必须：应该推荐强制助动词对程度解释就高不就低2019/10/5本标准主要内容1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护2019/10/5条款本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求解读涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等第一章范围2019/10/5条款本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读1.各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院2.医务人员：注册护士、医师、乡村医生第一章范围2019/10/5第二章规范性引用文件条款血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T213解读•原卫生部批准（2009.3发布2009.9实施）•规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求7/23/20142019/10/5WS/T313医务人员手卫生规范解读•原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出•2009.4发布，2009.12实施•规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等第二章规范性引用文件条款2019/10/5静脉治疗（infusiontherapy）7/23/2014将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法•包括静脉注射、静脉输液和静脉输血•常用工具注射器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等第三章术语和定义2019/10/5中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管7/23/2014第三章术语和定义2019/10/5经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。7/23/2014第三章术语和定义2019/10/5输液港(implantablevenousaccessport，PORT)完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座7/23/2014第三章术语和定义2019/10/5无菌技术(aseptictechnique)在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术包括无菌环境设施、无菌设备器材及人员无菌操作等7/23/2014第三章术语和定义2019/10/5导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI）•带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,伴有发热（体温38℃）、寒颤或低血压等感染表现•除血管导管外没有其他明确的感染源•实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌第三章术语和定义2019/10/5条款药物渗出(infiltrationofdrug)静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗(extravasationofdrug)静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织第三章术语和定义药物外溢(spillofdrug)在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等2019/10/5腐蚀性药物非腐蚀性药物常见腐蚀性药液：抗肿瘤药发疱剂—如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/丝裂霉素/柔红霉素等）—如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）其他腐蚀性药—去甲肾上腺素等第三章术语和定义理化性质不同2019/10/5第四章缩略语1.CVC：中心静脉导管（centralvenouscatheter）2.PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）3.PN：肠外营养（parenteralnutrition）4.PORT：输液港（implantablevenousaccessport）5.PVC：外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)2019/10/5第五章基本要求条款5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读洁净的环境配置与使用静脉治疗药物，应在空气细菌总数应≤500cfu/m3的医疗环境内有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应≤10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》2019/10/5条款5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训解读•持有护士职业资格证书的注册护士行培训医师应持有医生资格证•第五章基本要求乡村医生应持有乡村医生职业证书2019/10/5专业知识培训（1）血管解剖（2）血栓形成原理（3）导管相关性血流感染（4）用药安全培训专业技能培训（1）患者静脉评估（2）静脉置管操作（3）导管维护（4）并发症预防及处理第五章基本要求解读-培训2019/10/5第五章基本要求条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读：PICC专业知识培训1.血管解剖2.血栓原因、预防及处理3.CRBSI预防及诊断4.置管风险因素评估等解读：PICC专业技能培训1.PICC置管操作2.置管中问题分析3.PICC维护流程4.各种并发症处理等2019/10/5第五章基本要求解读：PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省、市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成2019/10/5第五章基本要求条款5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育解读对患者和照顾者进行相关知识的教育•••静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压）导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护第六章操作程序•基本原则•操作前评估•穿刺•应用•静脉导管的维护•输液（血）器及输液附加装置的使用•输液（血）器及输液附加装置的更换•导管的拔除第六章操作程序第六章基本原则条款6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读•实施输液治疗前:至少应使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者•执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认•操作前:应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史条款6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用解读•标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌第六章基本原则条款6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原菌感染的危险之中,且多为高危性接触第六章基本原则6.1.4静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则解读1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区5、无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌6、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染第六章基本原则条款条款6.1.5操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生解读•洗手的时机：接触病人前、后无菌操作前、后接触体液、排泄物后污染操作到清洁操作•手卫生原则：清洁剂和流动水洗手手消毒剂消毒双手•洗手的环节：掌心/手背/指缝/指关节/大拇指/指尖总揉搓时间至少15秒第六章基本原则6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾第六章基本原则条款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱第六章基本原则条款中心静脉置管护理套件--专用护理包包括:•无菌铺巾2块•75%酒精棉棒3根/包•碘伏棉棒3根/包•一次性无粉无菌手套1付•Tegaderm9546HP1张•无菌免缝胶带3根/片•75%酒精棉片2片•一次性无菌小方纱1片•3MTM皮肤保护剂①洗手后,酒精棉棒清洁皮肤③再次洗手佩戴无菌手套②碘伏棉棒消毒皮肤中心静脉置管术换药包④第一根免缝胶带固定连接器或固定翼⑤以穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管⑥第二根免缝胶带交叉固定⑦取第三根免缝胶带加强固定⑨无菌软纱布包裹肝素帽并固定⑧胶带上记录操作者姓名及时间解读2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察条款6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精第六章基本原则6.1.9消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读•以穿刺点为中心，由内向外擦拭•消毒后自然待干，避免吹、扇等动作第六章基本原则条款条款6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读•丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果•局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药第六章基本原则6.2.1评估患者的年龄