2018中国心力衰竭

2018中国心力衰竭诊治指南重庆·奉节12.22青岛大学附属心血管病医院刘正科心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血和外周水肿）等。心衰概述病因、机制：原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因；神经内分泌系统激活导致心肌重构是心衰关键因素。分类和诊断射血分数降低心衰(HFrEF)•心衰症状和/或体征•LVEF40%射血分数中间值心衰（HFmrEF）•心衰症状和/或体征•LVEF在40%～49%之间•BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L•左室肥厚/左房扩大或心脏舒张功能异常射血分数保留心衰（HFpEF）•心衰症状和/或体征•LVEF≥50%•BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L•左室肥厚/左房扩大或心脏舒张功能异常慢性心衰诊断流程图诊断一、病史采集、体格检查•明确病因、诱因，明确心血管疾病史•评估生命体征、判断液体潴留程度二、辅助检查•心电图、X线胸片、实验室检查•生物标志物：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L,排除急性心衰;BNP35ng/L、NT-proBNP125ng/L,排除慢性心衰;急性心衰时，50岁以下NT-proBNP450ng/L,50岁以上NT-proBNP900ng/L，75岁以上1800ng/L•心脏彩超：评估心脏结构和功能首选•心脏磁共振：测左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，复杂先心首选•CAG、CCTA、负荷心超、核素灌注、心肺运动试验等判断液体潴留程度心衰预防一、对心衰危险因素的干预高血压、血脂异常、糖尿病、其他（肥胖、糖代谢异常）、BNP筛查高危人群二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预•心梗：ACEI/ARB、β-blocker、醛固酮受体拮抗剂•稳定性冠心病：ACEI•所有无症状的LVEF降低患者：ACEI、β-blocker心衰治疗慢性HFrEF治疗一、一般治疗(一)去除诱发因素(二)调整生活方式。限钠(3g／d)有助于控制NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征轻中度症状患者不主张严格限盐限液低脂、戒烟、减重(三)运动二、药物治疗其他药物肾素-血管紧张素系统抑制剂依法布雷定利尿剂洋地黄类醛固酮受体拮抗剂中医中药治疗β受体阻滞剂二、药物治疗-利尿剂恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(I，C)。禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)合用；无尿。首选襻利尿剂，呋塞米的剂量与效应呈线性关系,托拉塞米、布美他尼口服生物利用度高。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。二、药物治疗-利尿剂2018年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措施：包括电解质丢失（低钾：血钾3.0～3.5mmol/L给予口服补钾治疗，血钾3.0mmol/L采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾；低钠：低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗）；低血压（区分容量不足和心衰恶化，利尿剂减量、调整其他扩血管药物的剂量）；肾功能恶化；高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体类抗炎药）；托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征，偶有肝损伤，应监测肝功能）。二、药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂ACEI：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。禁忌证：(1)使用ACEI曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿)；(2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。慎用：(1)血肌酐221umol／L或eGFR30；(2)血钾5mmol／L；(3)症状性低血压(收缩压90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。二、药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂ARB：推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(I，A)；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB(Ⅱa，A)。禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。2018年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。二、药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂ARNI：ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠(诺新妥)。适应证：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状推荐以ARNI替代ACEI／ARB的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ARB，，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)。禁忌证：(1)有血管神经性水肿病史；(2)双侧肾动脉严重狭窄；(3)妊娠妇女、哺乳期妇女；(4)重度肝损害(Child-Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；(5)已知对ARB或ARNI过敏。慎用：(1)血肌酐221umol／L或eGFR30；(2)血钾5．4mmol／L；(3)症状性低血压(收缩压95mmHg)。由服用ACEI／ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。二、药物治疗-β受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用B受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次／min、低血压(收缩压90mmHg)、支气管哮喘急性发作期。应用方法:尽早使用，治疗心衰的生物学效应需持续用药2-3个月才逐渐产生，起始剂量须小，每隔2—4周可剂量加倍，逐渐达到目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次／min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量。推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂醛固酮抑制心肌重构，改善心肌纤维化。适应证：LVEF≤35％、使用ACEI／ARB／ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰症状或合并糖尿病者。禁忌证：(1)肌酐221umoL／L或eGFR30;(2)血钾5．0mmol／L；(3)妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量10—20mg，1次／d，至少观察2周后再加量，目标剂量20一40mg，1次／d。依普利酮，初始剂量25mg，1次／d，目标剂量50mg，1次／d。二、药物治疗-伊伐布雷定伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流Ⅰf，减慢心率。适应证：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl／ARB／ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次／min；(2)心率≥70次／min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次／min；(2)血压90／50mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/扑动；(6)依赖心房起搏。二、药物治疗-洋地黄类1.适应证:应用利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者(Ⅱa，B)。2.禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚型心肌病。二、药物治疗-其他中医中药：芪苈强心胶囊血管扩张药：对于无法使用ACEI／ARB／ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状能量代谢：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶QlO、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量。三、非药物治疗-CRT心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗。窦性心律，QRS时限≥130ms，LBBB，LVEF≤35％的症状性心衰患者。提出左心室多部位起搏（常规双心室起搏治疗无效或效果不佳）和希氏束起搏（左室导线植入失败等）在心衰治疗中的作用。植入式心脏复律除颤器(ICD)心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置慢性HFrEF的治疗流程慢性HFpEF和HFmrEF的治疗HFpEF•治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。•临床研究未能证实ACEI／ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。HFmrEF•占心衰患者的10％一20%•ACEI／ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。急性心衰急性心衰概述明确病因、诱因诊断、评估：•原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15—20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现。•初始评估，院前急救分型和分级•根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。急性心衰治疗治疗目标稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。一般处理调整体位、吸氧（SpO290％或动脉血氧分压60mmHg）、镇静（吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用）根据分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因急性心衰治疗容量管理：无明显低血容量因素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄人液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml／d，甚至可达3000-5000ml／d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入2g／d。急性心衰药物治疗1.利尿剂：首选静脉襻利尿剂2.血管扩张药物：在收缩压90mmHg的患者可使用。硝酸酯、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔（用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者)3.正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦4.血管收缩药物：心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。5.洋地黄类药物6.抗凝治疗7.改善预后的药物急性心衰药物治疗利尿剂反应不佳或抵抗的处理：•1.增加襻利尿剂剂量；2.静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；3.2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂；4.应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益