呼吸机相关性肺炎的预防措施

呼吸机相关性肺炎的预防措施重症医学科呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）定义：气管插管或气管切开在接受机械通气48小时后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎VAP流行病学发病率高国外：6-52%我国：4.7-55.8%病死率高病死率19.4-51.6%VAP对预后的影响病死率增加ICU住院时间延长MV时间延长：5.4-14.5d住院费用增加：在美国，VAP增加4000美元/每次住院VAP的发病机制VAP的病原微生物来源：1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的细菌气囊上分泌物2.外界环境:污染的医务人员的手、污染的仪器设备等。VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体及其感染途径1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施口腔护理口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿口腔护理推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C）中华医学会重症医学分会VAP指南2013应激性溃疡防治方法的选择应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率较没有出血的患者要高5倍。机械通气是应激性溃疡的高危因素。建议对MV48h的患者应预防应激性溃疡。正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长，主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆菌。病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是VAP发生的胃-肺途径PPI和H２RA均有提高胃内pH值的作用，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内pH值。因此，在高危病人中（需要机械通气48小时者或有凝血障碍者），必须对消化道溃疡、出血危险与VAP危险进行权衡。中华医学会重症医学分会VAP指南20131)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖2)改变细胞表面糖基化模式3)促进粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌的作用机制益生菌与VAP：阴性结果Knight等的研究：随机安慰剂对照双盲的研究259例机械通气超过48h的患者益生菌制剂：混合乳酸菌制剂（Synbiotic2000FORTE）结果：益生菌组与安慰剂组VAP的发生率无显著差异(9and13%,P=0.42)IntensiveCareMed.2009May;35(5):854-61益生菌与VAP：阳性结果Morrow等的研究：随机安慰剂对照双盲的研究146例机械通气超过48h的患者益生菌制剂：鼠李糖乳杆菌GG（LGG）结果：VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有统计学差异(P=0.007).治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05)结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素的使用。AmJRespirCritCareMed.2010Jun3.两个研究结论不同的原因：与所选用的益生菌种类不一样有关？Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GGKnight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic2000FORTE）病人纳入标准不一样VAP的诊断标准不一样建议：不推荐常规应用益生菌预防VAP中华医学会重症医学分会VAP指南2013肠内营养肠外营养患者的MV时间延长鼻饲方法：经鼻胃管、经鼻肠营养Meta分析发现：经鼻肠营养较经胃营养可降低VAP的发病率建议：MV患者选择鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率（2B）中华医学会重症医学分会VAP指南2013气管插管的途径选择与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险因此目前国内外已达成一致，需要气管插管时推荐应用经口气管插管。气管切开的时机多项研究已证实早期气管切开和晚期气管切开对VAP的发病率和病死率均无差别建议：早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）中华医学会重症医学分会VAP指南20131.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施半卧位（30–45°）是一个低成本、低风险的预防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和胃内容物的反流有关。特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防作用更明显。因此指南中建议若无禁忌症，机械通气患者均应行半卧位。半卧位俯卧位通气较早的RCT研究指出：俯卧位通气用于ALI、ARDS患者可降低VAP的发病率、缩短MV时间这些研究为小样本量研究、降低VAP发病率的机制不明，存争议，不做推荐。中华医学会重症医学分会VAP指南2013合适的气管导管气囊压力气囊上滞留物：气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上，导致细菌和真菌定植于此。该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP发生和病情反复的重要机制之一。合适的气管导管气囊压力是指既能有效地隔断上下呼吸道以防止渗漏，但同时又避免因能气囊压力过高导致的粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症。有研究发现若气管导管气囊的压力保持在25cmH2O左右就能够防止气囊上滞留物渗漏至下呼吸道，而若气囊压力持续20cmH2O，将大大增加VAP发生的机会建议：MV患者应定期监测气管导管内的套囊压力（2C）持续控制气管导管套囊内压力可降低VAP的发病率（2B）中华医学会重症医学分会VAP指南2013声门下吸引上气道分泌物可聚集于气管导管套囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，引起VAP研究和荟萃分析结果均显示持续性声门下分泌物吸引能够预防一半的气管插管患者发生VAP，并且能够使VAP发生的时间延迟及缩短患者住ICU的天数。持续vs间断SDD均可降低VAP的发病率，目前暂无研究比较持续与间断声门下分泌物吸引对VAP的影响推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施因此，在关于气管插管病人的任何治疗和护理过程中应注意遵循无菌原则、严格遵循手卫生洗手制度，做好高危病人的消毒隔离制度。正确进行呼吸机及相关配件的消毒消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。呼吸机回路的更换呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一7d、2-3d、不定期更换呼吸机回路对VAP的发病无差别。定期不仅不能预防VAP，反而增加患者费用。推荐：MV患者无需定期更换呼吸回路（1A）中华医学会重症医学分会VAP指南2013呼吸机管路螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器类型加热湿化器：以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式用于需要高流量送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠或有痰痂形成时热湿交换器（人工鼻）：模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以湿热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。常用于运输、麻醉等短时间的通气湿化器类型目前的研究表明，加热湿化器与加热/加湿交换器在预防VAP方面无差别具体选用何种湿化装置需结合各自的适应症和禁忌症综合考虑。中华医学会重症医学分会VAP指南2013热湿交换器的更换优点：节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量多数产品说明书建议每天更换1次研究表明：5-7d更换、每天更换，VAP的发病率无差别推荐：MV患者若使用热湿交换器，每5-7天更换一次，当污染、气道阻力增加时应及时更换。中华医学会重症医学分会VAP指南2013细菌过滤器常放置在吸气管路和/或呼气管路优点：防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，防止患者呼出气中的病原体污染呼吸机缺点：增加气道阻力和无效腔细菌过滤器多项RCT研究指出：在吸气管路和呼气管路均放置细菌过滤器不能预防VAP建议：MV患者不常规使用细菌过滤器对疑似或确诊肺结核的MV患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。中华医学会重症医学分会VAP指南2013吸痰装置开放式吸痰装置：需要断开呼吸管路，不利于保持气道的密闭性密闭式吸痰装置：可维持PEEP和减少对外界环境的污染开放式与密闭式在预防VAP方面无差别。密闭式吸痰装置的更换频率24h、48h更换、不更换对VAP发病率无影响推荐：除非存在破损或污染，MV患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）中华医学会重症医学分会VAP指南2013纤维支气管镜ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素同源性分析：纤支镜和患者分泌物培养的铜绿单胞菌来源一致我们需要严格管理内镜的消毒、灭菌和维护ICU医护人员对ICU医护人员定期培训VAP预防的相关知识和保证ICU内充足的医护人员数量，尤其是护理人员的数量对预防VAP也很重要。有研究表明充足的医护人员数量可预防VAP的发生和缩短住ICU的天数。1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施机械通气的处理优先考虑无创通气每日评估能否撤机、拔管每日间断使用镇静剂1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施其他动力床：对MV患者使用可持续旋转及保持至少50度以上的翻转的护理床，减少患者长期卧床的并发症。目前关于动力床的研究并未考虑患者对此的耐受力，研究结果有一定的局限性其他早期康复治疗：包括活动治疗、专业的呼吸功能康复治疗、电刺激、心理治疗指：MV24-48h内或度过急性期后开始的康复治疗早期康复治疗有助于防止肌肉无力和肌萎缩，但未见对VAP的预防作用的研究1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植口腔护理应激性溃疡防治方法的选择气管插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流半卧位合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.其他6.集素化方案VAP的预防措施集素化方案TheInstituteforHealthcareImprovement(IHI)推荐采用的综合管理措施包括：⑴半卧位（