呼吸机相关性肺炎-邱海波

2019/10/51呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)邱海波杨从山东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所2019/10/52内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防2019/10/53概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-15212019/10/540%10%20%30%40%50%60%70%80%WithVAPWithoutVAPMortality(%)YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响2019/10/55VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032019/10/56病原学•早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)•晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等•嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162019/10/57危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032019/10/58引起感染的病原菌是否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162019/10/59发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成2019/10/510诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物2019/10/511诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)2019/10/512临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%2019/10/513临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)•指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养•总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准•与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-92019/10/514简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-822019/10/515微生物学诊断细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏2019/10/516DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653–659SelectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlyempirical2019/10/517新的诊断技术•支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度•血清前降钙素•C反应蛋白(CRP)2019/10/518治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药2019/10/519湿化的必要性020406080100空气鼻腔口腔隆突和肺泡温度相对湿度绝对湿度•上呼吸道具有加温加湿的作用•呼吸道不显性失水250ml/24h注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例(%)2019/10/520人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！2019/10/521痰液的引流•吸痰•体位引流2019/10/522治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗2019/10/523初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南2019/10/524初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162019/10/525初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体：MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌﹡抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁2019/10/526晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•d头孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162019/10/527治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药2019/10/528避免抗菌药物过量•确定不是感染：停用抗菌药物•致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物窄谱抗菌药物联合单用•疗程2019/10/529CPIS在VAP诊治中的应用肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见限制抗菌药物的过度使用排除标准:艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、小于18岁的患者、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112019/10/530CPIS在VAP诊治中的应用结果CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数3.09.80.0001平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112019/10/531BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊断VAP，BALF培养阴性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%双肺浸润影临床诊断VAP前机械通气时间:(2.91.9)天停用抗生素标准：–确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞–临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温≤38.3℃WBC10×109/L或降低25%以上胸片好转无脓痰PaO2/FiO2250mmHgKollefetal.Chest2005,128:27062019/10/532BALF培养阴性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培养阴性,停用抗生素,病死率无明显差异可在72小时内停用抗菌药物！Kollefetal.Chest2005,128:27062019/10/533VAP：8天疗程是否可行？目的：明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计：前瞻性随机多中心双盲临床研究分组：51法国ICU，401VAP患者(定量培养）197患者-----8天疗程204患者-----15天疗程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982019/10/534VAP：8天疗程是否可行？8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982019/10/535哪些VAP患者不适合8天疗程？•免疫缺陷患者•起始抗菌药物治疗无效者•多药耐药菌感染者•复发风险高患者2019/10/536Day1留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1~3临床评估(简化CPIS)临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS＜5停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗广谱－－窄谱联合－－单用疗程7~8天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10~15天注意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:27062019/10/537内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防2019/10/538VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床邱海波中华急诊医学杂志20042019/10/539VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生