入场食用农产品销售者基本信息表

附件2入场食用农产品销售者基本信息表建立时间：年月日经营者名称法定代表人/负责人住所/经营地址营业执照号码/社会信用代码/身份证号码联系人联系电话主要经营品种蔬菜□水果□肉类□水产品□禽类□蛋类□粮食□其他主要进货来源主要货源产地负责人签名（经营者盖章）：