STEMI的再灌注策略

急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗策略新乡医学院第三附属医院赵国安E-mail：[e-mail]指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括非ST段抬高型ACS•不稳定型心绞痛（UA）•急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型ACS•急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）斑块破裂+血栓形成=ACS红色血栓白色血栓STEMI•冠状动脉完全闭塞•部分心肌无血流供应•导致患者致死及致残重要因素•尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌需要紧急再灌注治疗！！！CompletelyblockedarteryTimeisMuscle！STEMI再灌注治疗策略PlanA:溶栓治疗•药理学方法恢复血流消除血栓的药物•效果不完全好•出血风险高•应用广泛PlanB:急诊PCI治疗•采用器械恢复血流球囊扩张术支架•更加有效•出血风险低•可以做急诊PCI的介入中心少-延误治疗GRACE登记研究数据再灌注治疗开始时间决定治疗的获益程度时间=心肌！时间=生命！黄金时间是120min直接PCIDoor-to-Balloon溶栓Door-to-Needle1溶栓溶栓治疗0246810121416对照组溶栓组对照组溶栓组每1000个心梗患者中，溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet1994,343:311溶栓治疗目前仍然为广泛应用的STEMI再灌注策略！1.GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288–293.2.HasdaiDetal.EurHeartJ2002;23:1190–1201.3.WiviottSDetal.JAmCollCardiol2004;44:783–789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI3-43(n=153,486）Thrombolyticagent(%)45.035.152.0Catheterization(%)PCIPrimaryPCI61.044.4–53.040.420.7––48.1CABG(%)5.03.4–EHS=EuroHeartSurvey我国PCI现状•中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗•仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施•2005年，中国PCI数量仅为近10万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)One-yearsurvivalinpatientsadmitted=3hrsDays360270180900%survival100908070pciprim24splysehosplysepr?aucunAge-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天USIC2000研究尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)Absolute%differenceinmortalityat35days3.5%2.5%1.8%1.6%0.5%0.01.03.02.04.00–12–34–67–1212–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.时间对再灌注治疗非常重要！3小时最有意义，IRA的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当溶栓治疗的时机12小时无临床益处3-12小时只有较少意义,其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗DBCA尿激酶链激酶重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）替奈普酶（TNK-tPA）溶栓药物D瑞替普酶（r-PA）E几种溶栓剂的主要特点链激酶尿激酶t-PATNK-tPAr-PA分子量(D)47,00054,00065,00058，74239，751纤溶酶原的激活类型间接直接直接直接直接纤维蛋白特异性-+++++++++血浆半衰期(min)2010-154-620-2413-16溶栓速度++++++++++++++全身反应+++++++--静脉合用肝素不可以可以可以可以可以抗PAI-1作用无无无有有低血压不良反应有无无无无过敏反应有无无无无溶栓治疗的适应症I类ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），时间≤12h，年龄＜75岁Ⅱa类ST段抬高，时间≤12h，年龄75岁Ⅱb类1.ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者;2.就诊时收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg伴高危MIⅢ类1.虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失;2.仅有ST段压低溶栓治疗的禁忌症既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤可疑主动脉夹层近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）活动性消化性溃疡入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3）已知有出血性倾向近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏近期（3周）外科大手术妊娠2PCISTEMI:TIMI血流与死亡率GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流024681012TIMI0-1TIMI2TIMI3TEAM-2GermanGUSTO1TAMI1-7TIMI1,4,5,10B6.1%9.3%3.7%PooledAnalysisN=5498P=0.003P0.0001STEMI:溶栓的TIMI3级血流率ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.63%60%54%43%32%0%20%40%60%80%SKAPSACt-PAr-PATNK-tPA溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%!STEMI:PCI的TIMI3级血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.2%7%91%TIMI3TIMI2TIMI0/1AMI直接PCI后的TIMI血流直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!PCI的类型直接PCI（primaryPCI)发病12h内的STEMI患者采取介入方法直接开通梗死相关血管（IRA）转运PCI（transferPCI）患者所处医院无行直接PCI的条件或有溶栓禁忌或发病﹥3h,梗死面积大或血流动力学不稳定者补救PCI（rescuePCI）溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态易化PCI（facilitatedPCI）发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用溶栓药物择期PCI﹥24h的PCISTEMI直接PCI推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min内，由有经验的术者和团队操作者IAPAMIGUSTOⅡbPRAGUE-1PRAGUE-2溶栓禁忌症患者ICDANAMI-2发病﹥3h的患者更趋首选PCIIC心源性休克，年龄＜75岁，MI发病＜36h，休克＜18hIBSHOCK有选择的年龄﹥75岁心源性休克，MI发病＜36h，休克＜18h，权衡后PCIⅡaBDauerman等发病12-24h，仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常ⅡaC常规支架植入IASuryapranata等PAMISTENTStone等转运行直接PCIvs就地溶栓*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–205RCTs*荟萃分析结果(n=2911)溶栓治疗失败补救PCI:可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/787/73LIMIBelenckieRESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究STEMI补救PCI推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源溶栓45-60min仍有持续心肌缺血症状或表现IBKing等Gershlick等合并心源性休克，年龄＜75岁，MI发病＜36h，休克＜18hIBGershlick等MERLIN发病＜12h合并心衰或肺水肿IBGershlick等MERLIN年龄﹥75岁心源性休克，MI发病＜36h，休克＜18h，权衡后补救PCIⅡaBDauerman等血流动力学或心电不稳定ⅡaC6.04.14.41.81.03.81.91.00.00.00.01.02.03.04.05.06.07.030d死亡Re-MIUTVR卒中颅内出血易化PCI(n=829)直接PCI(n=838)ASSENT-4PCI研究90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-781.141.151.411.621.610.20.611.41.82.20-6061-9091-120121-150151-180180NRMI2Door-to-BalloonTime(minutes)MVAdjustedOddsofDeathP=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412CannonCP,JAMA2000急诊PCIDoor-to-Balloon时间和病死率的关系Symptom–ballooninflation(min)One-yearmortality,%6RCTsofPrimaryPCIbyZwolleGroup1994–2001N=1791RR=1.08foreach30mindelay(P=0.04)P0.0001121086420060120180240300360STEMI症状发生到球囊时间和病死率的关系DeLuca,Suryapranata,Circ109:1223,2004PCI时间每延迟30分钟1年相对死亡风险升高7.5%4.41.55.74.71.26.38.50.811.99.70.013.003691215p=0.0062hrs2-4hrs4-6hrsp=0.02DeLucaatal,JACC20036hrsAllPatientsLow-Riskp=NSHigh-RiskSTEMI症状发生到PCI时间1年死亡率分析溶栓PCIVS.PAMI2.62.65.106.510.46.5