急性心肌梗死的再灌注治疗

52急性心肌梗死的分类ST段抬高型性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高型性心肌梗死(NSTEMI)ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义既往诊断MI依据：•临床症状；•心电图改变•CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。新定义：1.心肌坏死生化标志物肌钙蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病机理•凌晨交感神经兴奋•饱餐、血脂增高、血黏度增加•重体力活动或过度情绪激动•应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成斑块破裂常见诱因急性心肌梗死的病理生理心肌梗死ECG的基本图形缺血型T波改变损伤型ST段改变坏死型Q波改变梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）T波高耸直立ST段抬高急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波急诊ST段抬高心肌梗死的诊断•1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。•2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv。•3、心肌损伤标志物异常升高。病例一•男性，58岁，吸烟，每天2包；•急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐。•BP160/100mmHg，HR78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。•肌钙蛋白0.02ng/ml心肌标志物检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4急性心肌梗死的再灌注方法溶栓冠脉支架置入术(PCI)冠状动脉搭桥术(CABG)ST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型AMI－白色血栓抗栓、不溶栓AMI治疗经历的三个阶段1.CCU的建立（70年代）病死率过去一般为15％左右2.溶栓（80-90年代）病死率为9％左右3.经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前已降至5％。时间就是心肌时间就是生命重视STEMI早期再灌注治疗•心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，•2小时内再灌注是ST段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。•“黄金时间”溶栓每治疗1000例患者挽救65个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。•美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张时间≤90min。•欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。•中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STEMI，要求在10min内完成首份心电图，30•min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间90min)。•直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，•国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。•如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓STEMI治疗目标早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！•尽可能缩短症状发作至就诊时间•尽可能缩短就诊至治疗时间•尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血运重建方式早期常规处理•吸氧：常规给氧。•卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。•保持大便通畅。•镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。•硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。•不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。•立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服•注意胃粘膜！溶栓治疗1.静脉溶栓2.冠脉内溶栓溶栓治疗适应症•发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗；•患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗；•对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；•对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗溶栓治疗禁忌症•既往任何时间脑出血病史•脑血管结构异常（如动静脉畸形）；•颅内恶性肿瘤（原发或转移）•6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；•可疑主动脉夹层；•活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；•3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；•慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）•痴呆或已知的其他颅内病变；•创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；•近期（4周内）内脏出血；•近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；•感染性心内膜炎•5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）•妊娠•活动性消化溃疡；•目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）溶栓药物的分类•非特异性纤溶酶原激活剂:——链激酶(SK)和尿激酶（UK）•特异性纤溶酶原激活剂:——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11～16分钟）•使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续24h。•或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。冠脉溶栓再通指征直接指征冠脉造影--TIMI试验指标0级：无再灌注，或闭塞远端无血流1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈缓慢3级：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降50%二、胸痛于2~3小时内基本消失三、2~3小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜静脉溶栓优点:1.技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗的不足1.无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级2.溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20%3.约有1%~2%的患者出现出血并发症4.部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌直接PCI的建议•出现缺血的症状时间12h者，STEMI应行直接PCI(IA);•有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间12h的STEMI患者，应行直接PCI(IB);•无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(ⅠB);•症状发作后12～24h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI患者，进行直接PCI是合理的(Ⅱa,B);•直接PCI时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。诊断：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。入院后给予重组人组织纤溶酶原衍生物（瑞通立）溶栓患病11天行冠脉造影及支架植入术。病例2：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高经皮冠状动脉介入术(PCI)优点高危患者(占40%)心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄(75岁)患者就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG术史的患者•年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，•除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)。•在发病12～24h内，有持续缺血的临床和心电图证据者，进行再灌注治疗也是合理的。AMI绿色通道的概念对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施•再灌注是急性ST段抬高心肌梗死的最主要的治疗。•在发病12小时内开通闭塞的冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。•越早是冠脉再通，患者获益越大。•对所有AMI,尽快做出诊断，及时决定再灌注策略。就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好病人到达如何选择？介入（PCI）治疗还是溶栓治疗开始越早,预后越好循证医学数个临床试验的亚组分析显示,发病3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组;而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似•随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，•每延误10分钟，获益减少1％，•当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当,•超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获益不及溶栓补救PCI补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备。静脉溶栓失败后,通过PCI实现更完全、持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗。2013年ACC/AHASTEMI指南再次强调•应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。•对STEMI患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后。•溶栓后PCI，优化早期再灌注治疗可以在第一时间和第一效果之间达到平衡和最大获益。STEMI患者如不能首次就诊后2h内行PCI，则须立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI。CABG的适应症1、A)稳定型心绞痛内科治疗无效。B)不稳定型心绞痛。2、左主干病变或相当于左主干病变者。3、三支血管病变伴左室功能减退的患者；4、二支血管病变伴前降支近端狭窄；5、单支LDAorRCA近端长段病变；6、心梗后心绞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并发症：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、PTCA失败及其并发症；10、心绞痛复发再次搭桥术。CABG的禁忌症•冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为重，陈旧性心肌梗死范围较大，核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，心胸比0.75%，射血分数20%，重症肺动脉高压，右心衰竭或肝肾功能不全患者，应为手术禁忌。总结•