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护理不良事件的管理陕西省中医医院雷芳护理不良事件的概念根据《医疗事故处理条例》的内涵护理不良事件的正确表述是：由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反了操作规程或技术水平低而发生的对病人直接或间接产生了影响护理不良事件的类型护理意外：跌倒、烫伤、误吸、窒息、管路滑脱并发症护理给药缺陷医疗器械设备原因院内感染其它相关不良事件:保卫、信息医疗事件的分类潜在不良事件无伤害不良事件轻度伤害不良事件中度伤害不良事件重度伤害不良事件极重度伤害不良事件安全、质量、管理三者的关系安全-基石质量-保障管理-依据专家的观点美国患者安全研究专家卡罗尔基欧汉：“医疗事件很少是因为个人原因产生的，通常是基于一个体系，并且有许多人为因素的参与”说明问题的源头在于整个科室护理安全系统出现问题2010年7月：中华工商时报刊出“围产期母婴安全管理”研讨会上专家透露:在中国与护理有关的医疗不良安全事件中有68是可以预防的20.7是不可预防的，另有11.3难以给出准确的判断防范措施-科学管理积极构建安全文化关注高危因素加强关键环节注重专业技术的培训完善应急预案与实际演练增强风险管理意识制定科室危机管理预案一、积极构建安全文化从错误中学习是病人安全的第一步不良事件是挖掘错误的最重要资源主动报告时错误浮出水面的重要途径强化所有工作人员的质疑精神积极转变观念：报告多少不代表机构安全的程度努力创造宽松的内外部环境提升系统的安全性二、关注高危因素高危环节的控制：交接班、医护合作性环节、新药新技术应用环节高危时段警示：繁忙、下班前交接班、节假日高危人群培训：轮转护士、新上岗人员、情绪状况不良、业务能力及沟通能力欠缺者高危意识防范：主观意识过强，缺乏安全意识，缺乏协作意识，法制观念淡薄三、加强关键环节压疮:评估全面、规范管路：规范操作维护流程、标识醒目管路提示药品：杜绝混放、毒麻管理、双人核对坠床、跌倒:评估全面、交接认真、教育到位交接：严格交接制度识别:两种以上识别四、加强专科技术的培训管路的维护特殊胃管的护理压疮预防和护理五、完善应急预案与实践演练停水停电火险火灾盗窃失窃标本丢失六、增强风险管理意识学习法律法规培养护士的预见性、主动性、独立性召开护理安全形势分析会规范抢救流程七、制定科室危机管理预案进行危机教育。强化危机理念和忧患意识。化危机于未然管理方向透过问题现象，看实质流程制度管理理念培训护理安全警钟长鸣着眼细节注意苗头常抓不懈筑起防线安全隐患无处不在谢谢