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缺陷内容扣分标准总分值扣分理由得分1.1缺首页或首页空白51.2填写缺项或不规范、错误1/项1.3诊断填写不完整、规范1/项1.4签名不清1/项2.1.1缺出院记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成丙2.1.2缺项或记录有缺险1/处2.1.3缺医师签名22.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处2.2.1缺记录丙2.2.2记录不规范1/处3.1.1缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成（丙）3.1.2无执业医师资质的人员书写的病历，未在72小时内容经本院医师审签23.2一般项目缺项或错误或不规范0.5/项13.3.1主诉超过20个字、未导出第一诊断23.3.2主诉不规范或用诊断名称代替13.4.1与主诉不相关、不相符23.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项3.4.5一般情况未描述或描述不全13.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷1/项1.病案首页52.1出院或死亡记录2.2死亡病例讨论记录3.1基本要求3.3主诉3.4现病史病历质量考核评分标准（2018年）科别：住院医师：主治医师：上级医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目2.出院/死亡记录3.入院记录（或再次入院记录）51023缺陷内容扣分标准总分值扣分理由得分项目3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3.5.3缺药物、食物过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致13.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史0.53.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.53.7.1缺遗传史13.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项3.8.1缺陈述者签名或不一致23.8.2未注明签名时间13.9.1不齐全，填写不完整、不规范1/项3.9.2专科检查不全面，顺序不正确，描述不准确，重点不突出，只有术语无内容，没有重要的阴性鉴别症状（包含一般情况（意识、定向、仪表、自理、自知力）、认知活动（感知觉、思维、注意力、智力、记忆力、计算）、情感（外在表现和内心体验描述情感）和意志行为（意志、言语动作、行为））；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项3.10辅助检查3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号113.11病史小结3.11.1缺病史小结113.12初步诊断3.12.1缺初步诊断114.1.1缺记录或未在患者入院8小时内完成丙4.1.2未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 24.1.3缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断24.1.4 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容27311353.5既往史3.6个人史3.7家族史3.8陈述者签名3.9体格检查4.1首次病程记录3.入院记录（或再次入院记录）4.病程记录缺陷内容扣分标准总分值扣分理由得分项目4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成104.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断24.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同24.3.1主治医师查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1--34.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1--34.3.3缺上级医师查房1.5/次4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等1/次4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记录1次，病情稳定至少每3天1次）1/次4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4.4.4未记录重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明1/次4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况24.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成2/次4.4.7会诊记录单缺会诊理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷1/项4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况1/次4.4.9缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写（MECT治疗管床医师未记录者扣2分）104.4.10有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/项4.4.11输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷14.4.12缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成34.4.13抢救记录内容有缺陷1/项58154.2上级医师首次查房记录4.3上级医师日查房记录4.4日常病程记录4.病程记录缺陷内容扣分标准总分值扣分理由得分项目4.4.14开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致24.4.15缺交、接班记录，转科记录、阶段小结34.4.16未在规定时间内完成交、接班记录，转出记录，阶段小结24.4.17交班与接班记录，转出与转入记录雷同24.4.18缺出院病程记录24.4.19病程书写有其它缺陷、缺项、漏项酌情扣分5.1手术或特殊检查治疗病例无患者/代理人签名的知情同意书丙5.2知情同意书缺项、错误或不规范0.5/项5.3使用自费项目缺患者签名的知情同意书15.4放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书15.5非患者签名或缺授权委托书丙5.6非授权委托人代理人签署的知情同意书丙5.7授权委托书填写内容及人数与代理人签名内容及数量不一致16.1.1医嘱开具、停止取消不规范0.5/项6.1.2医嘱内容不规范或有非医嘱内容0.5/项6.1.3医嘱无执业注册医师签名或冠签0.5/项6.2.1住院48小时以上缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果16.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果记录，或缺拒绝时患者或委托代理人签字26.2.3未完成术前常规检查0.5/项6.2.4辅助检查报告单不全或丢失1/处535.知情同意及授权委托104.4日常病程记录6.1医嘱单6.2辅助检查4.病程记录6.医嘱单及辅助检查缺陷内容扣分标准总分值扣分理由得分项目7.1有涂改或伪造行为丙7.2修改不规范1/项7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时制记录0.5/项7.4缺记录医师签名1/处7.5医师签名代签3/项7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误1/处7.7病历中记录内容互相矛盾2/处7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误101.1辅助检查报告单修改不规范1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项、或缺少授权1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持续时间缺项说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。4.“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。医技科室57.书写基本原则