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山西医科大学教案（理论教学用）单位：山西医科大学第二医院教研室：内科学任课教师姓名：武晋荣课程名称：内科学授课时间：2017年4月25日1授课章节第八章原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)授课对象临床医学本科授课时数2学时授课时间2017年4月25日17:40授课地点红楼教学目的1．熟悉本病的早期症状，掌握早期诊断和治疗原则。2．熟悉本病的病因及病理特点。重点难点1.病理和分类：讲解按解剖学部位分类和按组织学分类的方法。2.临床表现：讲解由原发肿瘤、肿瘤局部扩展及由癌远处转移引起的症状，癌作用于其他系统引起的肺外表现。3.实验室及特殊检查：重点讲解胸部X线表现，痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查的意义，胸部CT，开胸肺活检等检查。4.诊断与鉴别诊断：强调肺癌早期诊断的重要性。与肺结核，肺炎，肺脓肿，结核性渗出性胸膜炎的鉴别诊断。5．治疗：强调综合性治疗的重要性。掌握不同类型肺癌的治疗原则以及手术切除、化疗、放射治疗的指征、禁忌症。一般了解化疗药物的作用及副作用。教学方法采用多媒体形式讲课，示教典型X线胸片和纤支镜，通过典型病例示教和讨论，启发学生临床思维方法，培养诊断和鉴别诊断的能力，提高独立做出防治方案的能力。教学仪器板书、多媒体授课提纲概述（3分钟）一、病因和发病机制（7分钟）（一）吸烟（二）职业致癌因子（三）空气污染（四）电离辐射（五）饮食与营养（六）其他诱发因素（七）遗传和基因改变二、病理和分类（15分钟）（一）按解剖学部位分类1．中央型肺癌2．周围型肺癌多媒体演示气管树2（二）按组织病理学分类现分为两大类:1．非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)（1）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)（2）腺癌细支气管-肺泡细胞癌腺癌的一个亚型，可分为单个结节型、多发结节型、弥漫型，均分布于肺的周边。（3）大细胞癌（4）其他腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊腺癌、粘液表皮样癌）等。2．小细胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)类癌综合征(carcinoidsyndrome)三、肺癌临床分期（2分钟）国际肺癌研究学会的TNM分期如表2-12-1、2（118-119页）。TNM各表示什么。四、临床表现（23分钟）（一）由原发肿瘤引起的症状和体征1．咳嗽2．咯血3．气短、喘鸣4．发热5．体重下降（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1．胸痛2．声音嘶哑3．咽下困难4．胸水5．上腔静脉阻塞综合征6．Horner综合征（三）胸外转移引起的症状和体征1．转移至中枢神经系统可发生头痛、眩晕、复视、精神状态异常等。2．转移至骨酪骨痛和病理性骨折。3．转移至腹部胰腺炎症状或阻塞性黄疸等。4．转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。（四）胸外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)。有下列几种表现:1．肥大性肺性骨关节病举例名词解释32．异位促性腺激素大细胞癌3．分泌促肾上腺皮质激素样物可引起Cushing综合征。4．分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症。5．神经肌肉综合征6．高钙血症7类癌综合征典型特征：皮肤、心血管、胃肠道、呼吸功能异常。5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素、儿茶酚胺。五、影像学及其他检查（15分钟）（一）胸部普通X线检查1、中央型肺癌直接征象间接征象肺不张伴肺门淋巴结肿大，可形成所谓倒“S”形的典型X线征象。2、周围型肺癌3、肺泡细胞癌有结节型与弥漫型两种表现，注意鉴别诊断（）电子计算机X线体层显像(CT)CT能够显示普通X线检查所不能发现的病变，包（二）磁共振显像(magneticresonanceimaging，MRI)在发现小病灶(＜5mm)方面则不如CT敏感。（三）单光子发射计算机断层显像(SPECT)（四）正电子发射计算机体层显像(PET)（五）痰脱落细胞检查（六）纤维支气管镜检查(简称纤支镜检)可获取组织供组织学诊断。（七）针吸细胞学检查常见的并发症是气胸。（八）纵隔镜检查（九）胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。（十）其他细胞或病理检查如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。（十一）开胸肺活检（十二）肿瘤标识物检查多媒体示教提示应警惕的情况4六、诊断（10分钟）肺癌的治疗效果与肺癌的早期诊断密切相关。一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关辅助检查进行综合判断，约80%-90%的患者可以得到确诊。七、鉴别诊断（10分钟）（一）肺结核1．肺结核球与周围型肺癌鉴别2．肺门淋巴结结核与中央型肺癌鉴别。3．急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡细胞癌相鉴别。（二）肺炎与癌性阻塞性肺炎鉴别。（三）肺脓肿与癌性空洞鉴别。（四）纵隔肿瘤（五）肺部良性肿瘤（六）结核性渗出性胸膜炎与癌性胸水相鉴别。八、治疗（10分钟）（一）非小细胞肺癌1、局限性病变2、播散性病变（二）小细胞肺癌（三）生物反应调节剂（BRM）（四）中医药治疗注意：非小细胞肺癌与小细胞肺癌的治疗原则不同。九、预后（2分钟）预后取决于早发现、早诊断、早治疗。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。[小结]（2分钟）[思考题]（1分钟）1．肺癌的临床表现、病理和分类方法。2．肺癌的早期诊断和治疗原则。选用教材葛俊波、徐永健主编，内科学，第八版，人民卫生出版社思路5参考教材朱元珏、陈文彬主编，呼吸病学，人民卫生出版社蔡柏蔷、李龙芸编，协和呼吸病学，中国协和医科大学出版社（理论教学用）