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XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚科室质量与安全管理小组工作记录科室：XXXX科时间：2016年度XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚一、XX科质量与安全管理小组组长：X1成员：X2、X3、X4、X5、X6具体分工：X1统筹放射科医疗质量与安全管理工作；X2协调管理并负责诊断组质控管理；X3为质量与安全管理员及网络安全管理；X4负责技术组质控管理及设备维护和保养；………二、XX科质量安全管理小组职责１、全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能运用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。２、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室质量与安全管理措施。３、负责本科室医务人员的三基三严及法律、法规、医疗质量安全知识的培训与考核。４、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。５、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况、患者安全目标XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚的实施情况、医院感染控制等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。６、每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理的工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时进行效果评价。７、能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。组长(科主任)签字：年月日XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚XX科质量与安全管理小组组织架构图科室质量安全管理小组组长：解德亮X1协调管理并负责诊断组质控管理X2为质量与安全管理员及网络安全管理X3负责技术组质控管理及设备维护和保养X4为介入室质量管理员X5负责急救设备及药品管理XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚XX科2016年度质量与安全管理工作计划时间检查内容1月工作人员防护科室安全检查消防器材检查设备日常维护“危急值”登记2月设备设备保养科室安全检查消防器材检查设备日常维护放射科疑难病例阅片落实3月科室安全、卫生检查急救药品检查设备日常维护疑难病例集体读片、讨论4月防护用品检查科室安全、卫生检查急救药品检查设备日常维护、保养放射科业务学习考核结果检查图像质量检查诊断报告书写规范病例随访5月患者及陪人防护科室安全、卫生检查设备日常维护、保养诊断报告书写规范检查病例随访急救设备及药品管理检查6月患者检查防护科室安全、卫生检查图像质量检查设备日常维护、保养诊断报告书写规范检查病例随访防护用品保养、检测急救设备及药品管理检查7月科室安全、卫生检查图像质量检查急救设备及药品管理检查设备日常维护、保养病例随访诊断报告书写规范8月工作人员防护科室安全、卫生检查机器日常保养检查设备日常维护、保养影像诊断随访诊断报告书写规范急救设备及药品管理检查病例随访9月患者防护检查科室安全、卫生检查图像质量检查设备日常维护、保养急救设备及药品管理检查病例随访诊断报告书写规范10月设备日常维护、保养科室安全、卫生检查诊断报告书写规范图像质量检查急救设备及药品管理检查病例随访11月患者检查防护科室安全、卫生检查图像质量检查设备日常维护、保养诊断报告书写规范病例随访急救设备及药品管理检查12月科室安全、卫生检查诊断报告书写规范病例随访图像质量检查机器日常维护、保养急救设备及药品管理检查年度总结质控员签字：年月日组长(科主任)签字：年月日XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚XX科质量控制指标质量控制项目质量控制指标大型设备阳性率X线≥50%预约与报告时间急诊绿色通道立即检查，30分钟内出具诊断报告X线立即检查，1小时内出具诊断报告摄片质量甲片率≥68%乙片率≥25%丙片率≤5%废片率≤2%诊断质量诊断报告书写合格率≥95%诊断报告与手术后符合率≥90%误诊率≤2%安全质量核查制度执行率100%急救药品、物品完好率100%设备质量设备完好率≥95%感染管理控制手卫生依从性100%紫外线消毒100%医疗废物处理100%器械、物品消毒管理100%操作台面消毒、擦拭100%XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚XX科质量与安全管理小组2016年4月质量分析会会议记录会议时间：2016-05-02会议地点：XX科主任办公室主持人签名：记录人签名：参会人员签名：会议内容一、通报4月份本科室质量与安全目标完成情况XXXX主任：今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。1、指标完成情况2016年4月份质量与安全指标统计表质量控制项目质量控制目标值实际完成大型设备阳性率X线≥50%预约与报告时间急诊绿色通道立即检查,30分钟内出具诊断报告X线立即检查,1小时内出具诊断报告摄片质量甲片率≥68%乙片率≥25%丙片率≤5%废片率≤2%诊断质量诊断报告书写合格率≥95%诊断报告与手术后符合率≥90%误诊率≤2%安全质量核查制度执行率100%急救药品、物品完好率100%设备质量设备完好率≥95%感染管理控制手卫生依从性100%紫外线消毒100%医疗废物处理100%器械、物品消毒管理100%操作台面消毒、擦拭100%XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚2、工作数量与质量4月份我科无医疗事故发生，无推诿病人，无投诉发生。介入患者48例。图表13、大型设备阳性率统计根据科室制定的质量控制指标，设备的检查阳性率要≥50%，4月的各台设备阳性率均符合制定指标。2016年4月份设备阳性率统计设备名称阴性数阳性数总数阳性率患者类型DR12851873315859.31门诊16255271477.31住院数字胃肠370806117668.54门诊1289522342.6住院2544329714.48体检钼靶1444597.78门诊077100住院011100体检口腔全景1423925394.47门诊022100住院介入000门诊8344280.95住院XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚图表24、摄片质量与诊断质量根据科室制定的质量控制指标，甲片率≥68%，乙片率≥25%，丙级片≤5%，废片率≤2%，诊断报告书写符合率≥95%，诊断报告与手术符合率≥90%，误诊率≤2%，本月各项指标完成率达到预期标准。2016年4月份摄片质量与诊断质量DR摄片质量甲级片乙级片丙级片废片70%22%2%1%诊断报告质量书写合格率诊断符合率误诊率96%93%1%设备完好率DR1DR2RF1RF2MGPXXA移动DR100%100%100%100%100%100%100%100%图表3XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚诊断质量统计图表45、设备运行率统计根据科室制定的质量控制指标，设备运行完好率要达到95%以上。图表56、安全质量与感染管理控制图表6XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚7、“危急值”情况4月科室共有1例“危急值”，经与临床科室沟通，临床科室均有相应登记。8、门诊部检查反馈情况(1)报告总结自查过于简单；(2)阳性率统计不够详细；(3)个别工作人员语言生硬；(4)传染病登记未及时通知公共卫生科。二、质量安全与管理小组各任务组汇报4月份本组质量安全管理活动情况1、病例随访工作4月共随访病例9例，有病理结果6例，继续随访病例3例。有病理结果的检查号及结果X线号病理结果MG2195良性病变MG2209左乳腺内上象限浸润性导管癌MG2211纤维腺瘤伴腺病MG2123纤维腺瘤MG2124右侧乳腺纤维腺瘤DR121489斯蒂尔病XXXXX副主任：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对患者的随访有了更加深刻的认识，4月份的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高。XXXX县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚5月份科室整改记录表（职能部门检查）职能部门检查日期填写职能部门检查日期职能部门检查人员填写职能部门参加检查人员职能部门检查结果1、报告总结自查过于简单；2、阳性率统计不够详细；3、个别工作人员语言生硬；4、传染病登记没有及时通知公共卫生科。原因分析1、报告总结的设计太过简单；2、阳性率统计是基于PACS的统计软件进行的统计；3、个别工作人员工作态度欠佳；4、传染病登记：发现病例后，因工作忙碌，没有第一时间通知公共卫生科。改进措施1、重新设计报告总结的界面，加入患者信息；2、上报微机室，让其对阳性率统计系统进行升级；3、针对个别工作人员服务态度问题，对一线岗位在岗人员进行相关培训，杜绝此类事情再次发生；4、针对传染病登记问题：重新学习传染病登记、上报流程。改进初步效果评价质控员签名签名组长(科主任)签名签名