2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读

肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读北部战区空军医院目录1.流行病学2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理全球范围PTE并不少见中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.中国美国欧美6个主要国家在欧盟6个主要国家，症状性VTE发生例数每年＞100万近年来我国VTE诊断例数迅速增加，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰美国VTE的发病率约为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生PTE的死亡风险不容忽视1.YangY,etal.PLoSOne.2011;6(11):e26861.2.ArshadN,etal.JThrombHaemost.2017Feb;15(2):295-303.3.AndresenMS,etal.ThrombRes.2011Jun;127(6)_540-6.4.中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.一项多中心注册研究，纳入我国18,206例确诊PE患者，旨在评估1997年-2008年我国医院住院患者PE发病率和死亡率全因死亡率(%)我国PTE住院病死率逐年下降1,4全因死亡率(%)死亡率(%)VTE全因死亡率高峰期发生在初始治疗6个月内2,4PE患者死亡率显著大于单纯DVT患者3,4PTE的危险因素Virchow’s三联征管壁损伤凝血改变血流瘀滞静脉血栓栓塞性疾病的机制——Virchow’s三联征中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.任何可以导致Virchow三要素均为VTE危险因素，包括遗传性和获得性2类：遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的，如手术、创伤、急性内科疾病(心力衰竭等)、某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征等)和恶性肿瘤等。•部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。目录1.概述2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压急性PTE的诊断策略——四部曲疑诊确诊求因危险分层新版指南，首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.疑诊推荐意见推荐意见评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体检测的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估(1A)2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE(1A)3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查(1A)4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查(1A)推荐意见说明中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.PTE临床可能性评分表简化Wells评分计分修订版Geneva评分计分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史4周内制动或手术11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1活动性肿瘤1心率(次/min)≥1001心率(次/min)75-941咯血1心率(次/min)≥952DVT症状或体征1咯血1其他鉴别诊断的可能性低于PTE1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄＞65岁1临床可能性临床可能性•低度可能0-1•低度可能0-2•高度可能≥2•高度可能≥3中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.确诊推荐意见——血流动力学不稳定诊断策略血流动力学不稳定疑诊高危具备行CTPA条件超声心动图CTPA右心室超负荷溶栓(介入或手术)治疗否是阳性条件允许条件不允许中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.疑诊PTE患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同诊断策略(1C)血流动力学不稳定的PTE疑诊患者1.如条件允许，建议完善CTPA检查已明确诊断或排除PTE(2C)2.如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗(2C)3.建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗(2C)4.在临床情况稳定后行相关检查明确诊断(2C)血流动力学稳定疑诊非高危临床经验决策/临床可能性评估D-二聚体CTPA核素V/Q显像或下肢静脉超声治疗中低度可能高度可能阳性阳性CTPA相对禁忌*阳性确诊推荐意见——血流动力学稳定诊断策略中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.血流动力学稳定的PTE疑诊患者1.推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段(1B)2.如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等)，建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q现象、MRPA(2B)*：碘剂过敏、肾功能不全、孕妇确诊推荐意见说明010203CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围、判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔经线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.求因推荐意见中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)(2C)不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等(2C)，风湿免疫性疾病*、骨髓增殖性疾病*。年龄相对较轻(如年龄＜50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查(2C)家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查(2C)对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史*。*来自推荐意见说明危险分层推荐意见建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分期危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危(2C)血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危(2B)中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.急性PTE危险分层方法危险分层休克或低血压影像学(右心室功能不全)实验室指标(心脏生物标志物升高)高危+++/-中高危-++中低危-+/--/+低危---sPESI评分计分sPESI评分计分年龄＞801心率≥110次/min1恶性肿瘤1收缩压＜100mmHg1慢性心肺疾病1动脉血氧饱和度＜90%1•sPESI≥1分归为中危•sPESI=0分归为低危•若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危2018《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐的危险分层方法国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.目录3.治疗•一般支持治疗•抗凝治疗•偶然发现或亚段PTE的处理•复发性PTE或DVT的抗凝治疗•急性PTE的溶栓治疗•急性PTE的介入治疗•急性PTE的手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压急性肺栓塞的一般支持治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.一般支持治疗的原则高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持高危PTE合并低氧血症：经鼻导管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭：无创机械通气或经气管插管行机械通气急性PTE合并休克或低血压患者：去甲肾上腺素或肾上腺素心指数较低的急性PTE患者：多巴酚丁胺和多巴胺其他对症支持治疗血流动力学不稳定时的支持治疗焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰胸痛者可予止痛剂发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗高血压患者应尽快控制血压等一般支持治疗的推荐意见和说明对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝基础上，建议尽早下床活动(2C)推荐意见推荐意见说明对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.目录3.治疗•一般支持治疗•抗凝治疗•偶然发现或亚段PTE的处理•复发性PTE或DVT的抗凝治疗•急性PTE的溶栓治疗•急性PTE的介入治疗•急性PTE的手术治疗CTEPH：慢性血栓血栓性肺动脉高压急性PTE的抗凝治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓在形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。急性期抗凝治疗推荐意见急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)1急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2-3，达标后停用胃肠外抗凝(1B)2急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天(1B)3临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水平）、磺达肝癸钠)(2C)4一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)5中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.抗凝治疗的推荐意见说明1不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。2对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.传统抗凝药物的用法用量中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.药品使用方法(皮下注射)注意事项肠外抗凝UFH先给予2000-5000U或80U/kg静注，继之1