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第三章卫生服务供给主讲：陈琴内容提要一、供给的定义与特点二、卫生服务供给分析三、卫生服务供给弹性四、卫生服务供给者行为理论一、供给的定义与特点（一）卫生服务供给的定义•卫生服务的供给是指卫生服务提供者在一定时期内、一定价格水平下、愿意且能够提供的卫生服务的数量。•作为供给应具备两个条件：①有供给愿望②有供给能力卫生服务供给的目的•卫生服务的供给者提供卫生服务的目的可以有多种：–追求利润的极大化；–救死扶伤，以获得社会效益。供给的目的与行为和供给量–为了达到利润极大化，可以通过两种手段来实现：•一是在一定成本下实现服务量的最大化，•二是在一定服务量的前提下实现成本最小化。–相反，如果提供卫生服务的目的主要是追求社会效益，则在没有利润的情况下也会提供卫生服务，可使卫生服务的供给量达到最大化。（二）卫生服务供给的特点1、即时性2、不确定性3、专业性和技术性4、垄断性5、准确性与高质量性6、供给者的主导性7、外部经济效应8、非抗争性和非排他性服务供给的短缺性1、即时性–卫生服务既不能提前生产，也不能够储存，只能在需求者消费卫生服务的同时提供服务。因此，提供者提供卫生服务的过程，也是需求者消费卫生服务的过程。2、不确定性•由于卫生服务对象存在着个体差异，对同一类型的疾病，应根据患者的具体情况，采取不同的治疗方案或治疗手段，即使患者的病情及其他影响患病的因素基本相同，也应具体情况具体分析，提供服务时应因人而异。•卫生服务不能够象一般商品那样进行批量生产。3、专业性和技术性•只有受过专门医学教育或培训并获得行医资格的人，才能够提供某一类型的卫生服务。因此，卫生服务的供给受医学教育的规模、水平和效率的影响，也受到行医资格条件的限制。•卫生服务的专业性和技术性决定了对卫生人力的培养应有一定的预见性。4、垄断性•卫生服务的高度专业性和技术性是导致卫生服务提供具有垄断性的主要原因之一，卫生服务的提供者具有一定的特权。•如果卫生服务提供者在一个地区拥有特权，就会产生地区性垄断，这不仅会导致卫生服务提供的低质量及低效率，还导致卫生资源不能够得到有效的利用及卫生资源的不合理配置。5、准确性与高质量性•卫生服务的供给涉及到人的健康和生命，其最终目的是为了维护和增进人们的健康，因而对卫生服务提供的准确性和提供质量应有一个较高的要求。由于任何低质量及不适宜的服务，都会给人的健康带来不良的影响，甚至危及生命，因而不允许提供这类服务。6、供给者的主导性•在卫生服务利用的选择上，卫生服务的提供者是需求者的代理人，处于主导地位.在信息不对称的情况下的委托——代理人问题：委托人：把事情托付给别人办的人代理人：替别人办事的人因为代理人在信息不对称条件下具有信息优势。把在信息不对称条件下拥有私人信息的一方称为代理人，把不拥有私人信息的另一方称为委托人。病人类似于法律上的委托人，他雇用了一个代理人——医生来为自己谋取最大利益。医生承担了代理人的责任，同时他又是卫生服务的提供方，更多的时候，他又直接代表供方诉求最大利益，这种双重身份常常时他们的行为发生扭曲。7、外部经济效应•卫生服务的提供具有外部经济效应，即提供卫生服务不仅使卫生消费者受益，而且对他人及社会造成影响，但这种影响并没有从货币或市场交易中反映出来，提供者所获得的经济利益与提供该项服务所带来的总经济利益是不相同的。–正外部经济效应–负外部经济效应卫生服务的正外部经济效应•当卫生服务提供者所采取的经济行为对患者以外的他人及社会产生了有利的影响，而自己却不能从中得到报酬时，便产生了卫生服务提供的正外部经济效应，即经济学中的生产的外部经济。•例如对传染病患者提供治疗服务卫生服务的负外部经济效应•当卫生服务提供者所采取的经济行为对患者或以外的他人及社会产生了不利的影响，使他人为此付出了代价，而又未给他人以补偿时，便产生了卫生服务提供的负外部经济效应，即经济学中的生产的外部不经济。•例如，药物的滥用8、非排他性和非竞争性服务供给的短缺性•经济学认为产品有私人产品和公共产品之分。•私人产品在消费和使用上具有两个特点：第一是具有排他性；第二是具有竞争性；•公共产品是具有非排他性或非竞争性的产品•竞争性：某人消费一种物品减少他人消费该物品的数量；•排他性：一个人消费了某物品排除了其他人消费该物品。•非竞争性：是指一种商品在给定的生产水平下，向一个额外消费者提供该商品的边际成本为零。这意味着共享消费的可能性，即一个个体的消费不减少其他个体可获得的消费量。非排他性：指无法将这种商品据为己有，而将其他人排除在消费之外，这意味着不能或很难对人们消费这种商品收费。•许多的卫生服务具有公共产品性质，如健康教育，役区灭螺控制血吸虫病等。•这些往往是具有成本效果的公共卫生措施，却往往发生供给短缺。二、卫生服务供给分析（一）卫生服务供给的影响因素1、社会经济发展水平–卫生服务供给的数量、质量、类型、方式等均与社会经济发展水平密切相关。2、卫生服务价格•供给量与商品（或服务）的价格呈同方向变化，价格越高，供给量越多，价格越低，供给量则越少。•一般来说，卫生服务供给的价格弹性较小3、卫生服务成本•在卫生服务提供价格不变的条件下，降低卫生服务的成本,卫生服务的提供者提供更多的服务；•反之，如果成本提高，而价格不变，导致供给量降低。4、卫生服务需求水平•卫生服务供给的数量和结构应与人们对卫生服务的需求数量和结构相匹配•此外，由于一些因素的影响（如公费卫生、卫生保险等），使得部分需求者的行为发生了改变，产生过度利用卫生服务的现象。5、卫生资源•如果其他条件不变，卫生服务的提供量则依赖于卫生机构的数量和类型、卫生机构中医务人员和设备的数量及种类、医务人员的质量、人与物质要素的结构及匹配程度、卫生机构的经营方针、管理水平等。医生对卫生服务供给的影响•在诸多卫生资源要素中，医生是影响卫生服务提供量的关键因素。卫生服务的供给量在很大程度上取决于医生的决定。6、卫生服务技术水平–卫生技术水平的提高，能够发现的疾病，创造新的治疗方法。–卫生技术水平的提高还可以提高对疾病的诊疗效率，从而使卫生资源能够得到更有效的利用。7、卫生保障制度•一方面，通过对卫生服务的提供方采取不同的支付方式而对卫生服务供给产生直接的影响；•另一方面，又通过采取各种费用分担形式来影响需求方，从而对卫生服务供给产生间接的影响。（二）卫生服务供给曲线•1、供给函数•2、卫生服务供给曲线•3、卫生服务供给曲线的移动三、卫生服务的供给弹性和影响因素（一）供给弹性表示某一商品或服务的供给量对它本身的价格变化的反应程度，即供给量变化的百分比对价格变化1％的反应。ssssQPPQPPQQEs包括：•供给的价格弹性•供给的成本弹性•供给的交叉弹性（二）供给弹性种类富有弹性：弹性系数大于1。供给变动速度大于价格变动速度。缺乏弹性：弹性系数小于1。供给变动速度低于价格变动速度。单一弹性：弹性系数等于1。供给变动速度等于价格变动速度。完全弹性：弹性系数等于∞。供给变动与价格变动无关。完全无弹性：弹性系数等于0。价格变动，供给不变。（三）影响卫生服务供给弹性的原因——时间——产品调整的难易程度周期、成本、规模、技术状况——替代品——需求弹性卫生服务供给价格弹性相对较小原因：高技术性、复杂性，调整供给规模的时间长；新提供者有进入壁垒；需求变动弹性较小。四、卫生服务供给者行为理论•问题1：供给者诱导需求•问题2：医生收受红包问题问题1：供给者诱导需求•供给者诱导需求（supplier-induceddemand,SID）:卫生保健者提供者为了自身的利益，拥有和使用他们的知识优势来影响需求。——过度医疗•只要有病床，就有人来住——罗默法则即：短期综合医院每千人床位数和每千人住院天数之间的正相关关系•医生救死扶伤——自身经济利益•诱导需求：医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性，供方医生对卫生服务的利用具有决定作用，能左右消费者的选择。•供方创造需求:医生数量增加,价格和服务数量都增加。诱导需求的两种假设:•收入目标•精神成本•诱导需求的表现？•诱导需求的危害？•诱导需求的成因？•对策思考？•过度检查临床检查可以确诊的用实验室检查；多种检查手段重复；用高级昂贵的替代简易的；转诊重复检查•过度用药不需用药的用药；新特药替代基本药物；多疗程开药，针剂或输液代替药物•诱导需求的表现？诱导需求的危害？医疗费用增高医源性疾病增加诱导需求的成因？•医患互动关系信息不对称；需求缺乏弹性；医疗质量的不确定性•制度原因利益激励；控制失控；监管失灵•对策思考？•问题2：医生收受红包问题•卫生部5月12日公布了《全国卫生系统开展纠正医疗服务中不正之风专项治理实施方案》，要求在所有医疗机构中有效遏制收受药品回扣、“红包”、“开单提成”、乱收费等不正之风。卫生部公布的全国卫生系统纠风工作纪律，要求所有医疗机构和医务人员贯彻执行。这些纪律是：严禁医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。•严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。•严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。•严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收。•医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立“小金库”。•今年是实施“东北振兴，沈阳先行”战略的起步年，也是进一步深化卫生改革，树立卫生行业新形象的关键年。在近日召开的“沈阳地区卫生系统行业作风建设工作会议”上，沈阳市卫生局纪委书记尤春江表示沈阳将在5月到7月间采取切实有效的措施，狠刹医疗领域中的不正之风，让“红包”、药品回扣、开单提成、乱收费等不正之风彻底消失。会议透露，2003年沈阳市各医疗卫生单位共处罚495人，其中开除10人，行政处分3人，降职3人，调离现岗位18人，经济处罚461人，罚款总额近13万元，有效遏制了医疗体系中的不正之风。•日本医院盛行收“红包”属普遍现象新华网辽宁频道如果不是日本最畅销的杂志《周刊现代》揭露了这一事实，很难让人相信这是真的。知情者说，日本医院收“红包”，特别是外科主刀医师收“红包”其实很普遍。•这次被曝光的是东京女子医科大学附属医院。1996年，一个患有先天性心脏病的1岁多女童被送进该院实施手术。本来可爱好动、基本能站立走路的女童手术后却一直昏迷不醒，一个月后便离开了人世。鉴于媒体不断对该医院的医疗事故进行曝光，对爱女死因抱有怀疑的患儿父母今年春季向日本厚生劳动省递交了一份申请书，要求有关部门查明女儿死因。没想到主治医师N和主刀医师I却恶人先告状，以患儿父母在手术后主动向医院提供捐款为据，否定患者父母曾对手术有过怀疑。看到相关报道，患者父母不禁勃然大怒，向媒体揭穿了所谓主动捐款的内幕。••原来，为了给患儿治病，患儿的父母在手术前一年就与医师N接触。医师当时说，手术成功的关键要看谁主刀。他建议请该院最好的主刀医师I，或请他做现场指导。患者父母问他，手术成功后是否需要向医院捐款。他毫不掩饰地说，把钱捐给医院没有任何价值，不如在手术前直接把钱交给主刀大夫。他还特意嘱咐他们，务必在入院的第一天就把“红包”送来。救女儿心切的患儿父母在孩子住院当天，就把两个装满现金的信封交给了医师N和医师I。•患儿父母公开挑明真相，无异于打开了“潘多拉魔盒”。之后有关该医院收取“红包”和医疗事故的丑闻越揭越多。一位医生出身的记者在《医生与红包的现状》一文中指出，日本医院目前的行情是，由教授级医师主刀，“红包”为30万—100万日元；副教授级的医师主刀为10万—30万日元；送“牵线”医师的红包为3万—10万日元。•一位医师自曝内幕说，“红包”金额虽