PVP与PKP

PKP与骨松性椎体骨折冯健街景：•椎体骨质疏松OVCF骨松性骨折定义及表现正常骨与骨质疏松流行病学：•骨质疏松是老年化社会威胁老年人健康的疾病之一，统计表明约有50％的骨质疏松患者常常引起脊柱椎体压缩性骨折并相应地出现椎体后凸畸形、慢性腰背部疼痛。•研究表明老年骨质疏松患者因相应并发症5年病死率可达34％。OVFs（骨松性椎体骨折）图示吃药？骨质疏松性椎体骨折：•传统治疗：骨质疏松性压缩性骨折：包括卧床休息1-3月，止痛，应用支具，以及功能锻炼。但生命在于运动，越睡骨越松，老年人更易多种致命并发症，即使挺过这一关，顽固性腰背痛很难避免，生活质量低下。有没有更好的方法？•椎体成形术神奇的疗效：吃药无效，“打针”解决•事实证明：骨质疏松性椎体骨折单纯吃药无效•但注射后第二天即可下床行走，而无明显腰痛。•打什么”针“？常用方法：•PVP：经皮椎体成形术——直接将骨水泥注入椎体内•PKP：经皮椎体后凸成形术——扩张椎体后将骨水泥注入椎体——是近年来发展起来的脊柱微创技术，目前该技术已广泛用于治疗椎体的多种良恶性病变。PVP与PKP•两者在止痛机制、适应证、禁忌证、操作方法、疗效、并发症等方面既有类似之处，又有区别，既有联系又有发展，其中PVP是基础，PKP为发展。•PVP手术可以显著地缓解疼痛，但是无法恢复后凸畸形椎体高度从而消除脊柱畸形，因而仍然存在脊柱生物力学的异常变化，远期效果不理想。•PVP骨水泥渗漏率高，易出现骨水泥渗漏并发症。止痛机制：•尚未完全明确，目前普遍认为可能为：①注入骨水泥后椎体显微骨折得到固定而增加脊柱的稳定性；②聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)（骨水泥）未聚合的单体有细胞毒性作用，另灌注剂有填塞压迫作用，而聚合产生的高热同样可能破坏椎体内的感觉神经末梢；③穿刺后椎体内压力的降低可能也是原因之一PKP•PKP可扩张塌陷的椎体，挤压周围松质骨造成四周为骨壁的空腔，因而灌注剂可较稠，压力相对较低，无序流动可能性小，较PVP手术增加了手术时间和骨水泥填充量，但最重要的是减少了骨水泥渗漏的危险。PKP•1998年美国FDA批准运用于临床。两者区别：•PVP，省钱（不用球囊），但医疗风险增加（骨水泥外渗），不能撑开压缩的椎体，因此大多用PKP-球囊扩张椎体后凸成形术•PKP疼痛的缓解率与PVP类似，但具有恢复伤椎高度和矫正后凸畸形的作用，且骨水泥渗漏和肺栓塞等并发症较低。适应症：•PKP适宜于：主要用于①中老年骨质疏松性椎体骨折，且无神经系统损伤的单纯新鲜的椎体压缩性骨折：②有症状的椎体血管瘤；③椎体转移性肿瘤所致的病理性骨折。•一般认为,骨折3月内行PKP椎体容易扩张,手术效果好,但对于陈旧性骨折未愈合者仍可进行PKP治疗而获得较好疗效禁忌证•(1)无痛的OVCF或OVFs（骨松性椎体骨折）不是主要疼痛原因;•(2)感染性疾病或全身性感染的存在;•(3)向后方凸出的骨块,或者是位于后方的可能危及椎管的骨块。术前必须对凸出的骨块进行评估,在球囊扩张时是否会被挤压进入椎管;•(4)椎体压缩程度75%,球囊不易置入者。（相对）禁忌症：•(5)病变椎体后壁骨质破坏或不完整易发生骨水泥渗漏者,（相对禁忌证）;•(6)椎弓根骨折,不能采用经椎弓根穿刺途径;•(7)椎体骨折合并神经损伤需要减压者;•(8)出凝血功能障碍或有出血倾向者;•(9)严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者。•(10)另外年轻的患者(年龄小于65岁)也不宜接受这一手术，术前•为了准确地把握适应证,提高手术安全性,减低并发症,术前应仔细评估患者的病史和体检资料以及影像学资料,如X线平片、CT、MRI,若有必要可能需行核素扫描。手术入路的选择：主要有3类:•(1)单侧经椎弓根或椎弓根旁;•(2)双侧经椎弓根或椎弓根旁;•(3)单侧椎体侧方。途径：•一般来说腰椎采用经椎弓根途径,•T9以上采用经椎弓根旁途径,•T10～T12可采用经椎弓根或椎弓根旁途径,•颈椎采用椎体侧方穿刺途径。球囊扩张的压力与终止时机•逐步扩张球囊,每次增加0.5ml,并且随时停顿检查球囊内压力是否降低。在邻近的松质骨被推开或球囊破裂时,可发现球囊压力迅速下降。终止扩张球囊的指征•:(1)椎体高度恢复至正常;•(2)虽无高度恢复但球囊已扩张至终板;•(3)球囊已达到一侧皮质;•(4)扩张时球囊压力不再降低;•(5)已达到球囊的最大容量或最大压力。•达到或出现上述任一项时,即可停止扩张。球囊扩张方法•早期均是采用双球囊双侧同时扩张椎体后凸成形术。•随着该技术的临床推广,为减少医疗费用,发现采用单球囊双侧先后扩张椎体后凸成形术与双球囊的临床疗效无差异。我们采用的方法。•为减少X线曝光量及缩短手术时间,一些学者采用单球囊单侧穿刺椎体后凸成形术亦获得了较好的临床疗效（斜穿法）并发症•灌注剂渗漏（最常见的并发症）：目前认为PKP的渗漏率低于2％。•肺栓塞：骨水泥单体毒性大，可引起低血压休克及脂肪栓塞。•脊髓损伤及神经根损伤：常为器械损伤：•椎管及椎间孔狭窄：可能与终板或椎体侧壁皮质破裂和骨水泥外漏有关•肋骨骨折：可能与操作时体位不当有关。并发症及其预防•骨水泥渗漏是最常见的并发症,与骨折类型、椎体终板破裂、穿刺技术及骨水泥灌注技术等因素有关。采用“一线影”透视技术、“锤击进针”技术、“骨水泥分次调制”技术可有效防止骨水泥渗漏。“一线影”透视技术、“锤击进针”技术、“、“骨水泥分次调制”预防并发症的主要措施有:•(1)良好的影像监测设备,显示手术椎体为标准位像,整个手术过程必须在密切的监测下进行。•(2)术前准确把握手术适应证,对患者进行CT检查,明确骨折类型,了解椎体后壁的完整性、硬膜外受压等。•(3)骨水泥的准备:骨水泥在过稀时注射易外渗引起并发症。•(4)不盲目追求填充量或后凸畸形的完全纠正,要适可而止，见好就收。操作要点：•确定责任椎：特别是多椎体病变时更重要。MRI显示骨髓水肿，T1W1低信号，T2W1高信号，CT可见骨折线。•带套管的穿刺针•内套管•外套管手术过程：•椎体定位完成后局部麻醉手术过程：真正的微创：•切口可以说是没有操作方法：1•俯卧位,腹部悬空,局部麻醉，C型臂X线机透视。•采用器材公司提供的微创器械套及特制球囊。•常规消毒、铺无菌巾后,正位透视下将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘。左侧为11点钟位置,右侧为1点钟位置,钻入带芯穿刺针至椎弓根影的中线处。•此时行侧位透视,如针尖位于椎弓根的1/2,则说明进针正确,可继续将针钻入。当针尖到达椎体后壁时,再行正位透视,如针尖不超过椎弓根影的内侧缘,则继续钻入2～3mm后停止。。操作：2•抽出穿刺针的内芯,置入导针。拔出穿刺针后,沿导针置入扩张套管和工作套管,使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2～3mm处。在导针引导下将空心钻钻入伤椎,建立中空工作通道,并通过C型臂X线机观察保证位置及深度正确。操作：3•将特制高压球囊经工作通道送入伤椎松质骨内,使用装有压力表的高压注射器,向球囊内缓慢匀速注入造影剂,球囊扩张,从而将被压缩的松质骨向四周挤压,使伤椎膨胀并恢复原高度。C型臂X线机观察确认纠正后凸畸形及恢复高度满意后,计量压力与容量,抽出造影剂,使球囊回缩至真空后抽出。操作：4•在行PKP手术治疗前壁和侧壁骨折的骨质疏松性椎体压缩性骨折时,采用间隔、分次的骨水泥注入法:将装有少量团状中晚期的骨水泥推注管放置到椎体前壁的1/4处,将其内的骨水泥填入并用推杆夯实以堵塞骨折缝隙处或缺损处,避免骨水泥向椎体周围渗漏。待其凝固后再以拉丝后期或团状早期的骨水泥进行堵塞,使骨水泥达到一定程度的扩散。骨水泥量一般多于球囊扩张容量1ml为标准。•在行PKP手术治疗无前壁和侧壁骨折的骨质疏松性椎体压缩性骨折时,采用连续注入骨水泥法:将装有拉丝后期或团状早期的骨水泥推注管放置到椎体前壁的1/4处,将其内的骨水泥连续灌注到椎体内,使骨水泥达到一定程度的扩散。骨水泥量一般多于球囊扩张容量的1ml为标准。•通过C•型臂X线机观察确认空腔被骨水泥充满后,抽出工作通道,•术毕。允许患者12h后下地,•骨水泥渗漏的预防虽然PKP并发症的发生率很低,但是骨水泥渗漏仍是其重要的并发症。有学者报道PKP手术•骨水泥渗漏发生率在10%左右。•严重者需急诊开放手术解除椎管内外已固化的材料对神经的压迫•水泥注射量目前大量的临床研究已经证实,骨水泥注射量与临床止痛效果无直接关系。•近年文献报道骨水泥注射量(4～6ml)较以前(8～12ml)有减少的趋势,这在保证疗效的前提下,控制注射量可以有效降低渗漏率,提高手术的安全性。体外生物力学的研究证实,仅2～3ml或约1612%椎体体积百分比的骨水泥量即可恢复椎体的强度,•单球囊单侧扩张的应用由于使用两个球囊的费用较为昂贵,因此可采用单球囊扩张来治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折。效果相同。多节段病变：•多节段骨质疏松脊柱骨折时责任椎体的选择•目前,对多节段脊柱骨折手术椎体的选择仍有•争议。有学者主张对多个椎体均应手术治疗,也有学者主张只对致痛性椎体,即责任椎体进行手术治疗,而对非责任椎体不需治疗。•研究显示,根据骨折椎体MRI信号的改变可以较好确定•责任椎体,针对责任椎体行KP治疗,能够获得满意的疗效•确有多个责任椎体需要手术治疗,一般也主张分次手术,一次手术椎体不超过3～4个,否则会增加骨水泥(如PMMA)的心血管毒性及肺栓塞概率结论：•球囊扩张椎体后凸成形术PKP可有效缓解因骨质疏松性椎体压缩骨折所引起的疼痛,恢复椎体高度,只要严格按照规程操作,是一种安全、有效、简便的治疗方法。结果•恢复正常生活•由于骨质疏松症是一种全身性疾病,OVFs除了外科手术外,也要重视内科药物治疗,以预防再骨折,可联合应用运动训练、补充钙及活性维生素D3,并采用抑制骨吸收药物,以最大限度减少骨丢失。所以：药还是要吃的！谢谢大家•联系方式：海盐人民骨科，13857340970，政府网：660970