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一般吸毒人员1个人及家庭基本情况登记表姓名性别别名/绰号照片出生日期婚姻状况身份证号手机号码身高及明显特征户籍地微信号现居住地滥用毒品是否与父母家人同住？是或否目前生活工作状态无业临时工固定工作是否参加过职业培训：是否其他有何技能（特长）：戒毒类别戒毒期限家庭成员姓名关系出生年月住址联系电话主要社会关系备注一般吸毒人员2家庭户籍资料粘贴乡（镇、街道办）村（社区）的家庭居住地概貌照片5寸照片一般吸毒人员3吸毒戒毒情况调查表社区戒毒社区康复姓名性别别名/绰号滥用毒品种类海洛因鸦片大麻吗啡冰毒冰毒片剂吗啡因安钠咖氯胺酮安眠酮杜冷丁可卡因摇头丸其他苯丙胺类毒品埃托啡其他毒品吸毒史首次吸食地点：拘留单位：吸食原因：拘留时间：吸食种类：是否成瘾：和谁在一起？戒毒类别：二次吸食地点：拘留单位：吸食原因：拘留时间：吸食种类：戒毒类别：和谁在一起？戒毒康复场所：多次反复吸食地点：拘留单位：吸食原因：拘留时间：吸食种类：戒毒类别：和谁在一起？戒毒康复场所：戒毒史首次戒毒类别：戒毒期限：戒毒康复场所：二次戒毒类别：戒毒期限：戒毒康复场所：反复戒毒类别：戒毒期限：戒毒康复场所：驾驶证使用情况是否注销：是或否机动车是或否A1A2A3B1B2B3C1C2C3C4C5DEFMNP就业情况无业企业事业娱乐场所公务员个体经营农民在校生演艺人员其他个人违法记录调查民警姓名联系电话注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、他人家里、旅店浴池、机动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减肥、缓解压力、家庭破裂、朋友引诱、被人蒙骗、其他，如实填写。和谁在一起：如朋友、同学、同事、亲戚、家人。一般吸毒人员4监督管理帮扶工作小组职务姓名单位电话禁毒专干镇（街道）禁毒工作办公室民警辖区派出所社区或村网格员社区或村居委会（村委会）主管医生卫生院镇（街道）办中心学校领导中心学校志愿者街道（镇）社区（村）家属或监护人街道（镇）社区（村）其他工作人员其他成员单位一般吸毒人员5影像资料粘贴一般吸毒人员6首次谈话记录谈话时间：谈话地点：谈话干部：被谈话人姓名：性别：婚姻状况：身份证号码：联系电话：住址：谈话人员：我们是禁毒工作办公室的工作人员，现了解一下关于你吸毒的一些情况，以便更好帮助你戒除毒瘾，回归社会，所以请你务必如实回答。被谈话人：谈话人员：请你谈一下你最近个人的工作、学习、生活情况？被谈话人：谈话人员：谈一下你的家庭状况？被谈话人：谈话人员：你最早是啥时候开始吸食毒品的？被谈话人：谈话人员：你吸食的是哪种类型的毒品？被谈话人：谈话人员：你因吸毒被公安机关处罚过几次？分别都是啥情况？一般吸毒人员7被谈话人：谈话人员：你还有没有其他违法犯罪史？被谈话人：谈话人员：你对这次戒毒有没有信心？你的戒毒经历如何？被谈话人：谈话人员：你现在有没有工作？在哪儿上班？被谈话人：谈话人员：谈一下你的经济来源及收入状况？被谈话人：谈话人员：现在，我们一起学一下《禁毒法》。《戒毒条例》及相关法律法规政策，帮助你提高法治意识，科学戒毒。被谈话人：谈话人员：我现在把你应遵守的规定给你讲一下，你要仔细听，听明白后在告知书上签字。被谈话人：谈话人员：请你看一下告知书，如果没有异议，就在告知书上签一般吸毒人员8字捺印。被谈话人：谈话人员：请你按规定自觉接受尿检，并主动到禁毒工作办公室汇报戒毒情况。被谈话人：谈话人员：你目前有什么打算？若有需要可以告知我们，也可以直接找XX镇（街道）禁毒工作办公室反映，我们一定会竭尽所能对你开展戒毒提供帮助。被谈话人：谈话人员：最后希望你树立信心，努力戒除毒瘾！被谈话人：戒毒人员签名：（指印）谈话人员签名：一般吸毒人员9告知书一、自觉遵守国家法律、法规和社会公德。二、自觉接受辖区禁毒工作办公室管理，积极开展公益劳动。三、收到辖区禁毒工作办公室通知起15日内到镇（街道办）禁毒工作办公室报到，未报到的视为拒绝接受管控；四、在规定时间指定地点接受尿检，积极配合工作人员尿样采集，突击尿检时不得以任何理由拒绝；五、戒毒期间不得吸食、注射毒品，否则移交公安机关查处。六、未经允许不得与其他不良人员接触，接受媒体、外国人士采访前必须申报；七、定期报告戒毒情况，不按规定报告3次以上，逃避或拒绝检测3次以上，未报告离开居住地累计超过15日的，属严重违反告知书规定行为；八、外出期间要按规定将尿检证明寄回本地禁毒工作办公室。一般吸毒人员10一般吸毒人员戒毒协议书甲方：镇（办）禁毒工作办公室乙方：姓名性别身份证号码联系电话：户籍所在地：现住址：服务处所：戒毒康复治疗机构及所在地：戒毒时间：自年月日至年月日。一、甲方的职责（一）帮助乙方制定、执行戒毒工作计划。（二）成立戒毒工作小组，落实戒毒康复措施。（三）向乙方推荐有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。（五）按有关规定要求，定期与乙方见面谈话，了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。（六）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。二、乙方的权利和义务一般吸毒人员11（一）权利1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训，就业指导和就业援助。3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。（二）义务1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。2、主动接受定期不定时尿样检测。每3个月检测1次，对未在规定时间内主动到公安机关接受检测的，视为拒绝接受检测。对于公安机关抽检的，由甲方通知乙方或其家属，乙方无正当理由逾期未到指定地点接受检测的，视为拒绝接受检测。3、需变更戒毒康复执行地点的，应当先向接收地戒毒工作部门提出书面申请，经接收地工作部门审批同意后，持接收地工作部门签字盖章后的审批表向甲方提出书面申请，获得甲方批准后方能变更。4、外出30日以上的，应主动到外出地公安机关进行尿检，并按规定寄回尿检证明。5、不得吸食、注射毒品，不得与吸毒等不良行为的人员接一般吸毒人员12触。6、主动向公安机关检举揭发吸毒，贩毒等违法犯罪人员和线索。7、通讯地址和联系方式变更的，应及时报告甲方。三、违约责任。甲方违反本协议，不履行职责，或者对戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒康复治疗的，对相关责任人员根据有关规定予以行政处分。乙方违反本协议，在戒毒康复期间吸食注射毒品的，由公安机关依法予以处理。吸毒人员（签字）：帮扶小组人员（签字）：年月日一般吸毒人员13吸毒检测记录表（第一年）序号时间地点类别检测结果被监测人签名检测人签名1定期突击阴性阳性2定期突击阴性阳性3定期突击阴性阳性4定期突击阴性阳性一般吸毒人员14生物检材粘贴表年度评估表（第一年）尿检情况第季度检测次数第季度检测次数第季度检测次数第季度检测次数突击尿检情况毛发粘贴处笔迹粘贴处一般吸毒人员15戒毒情况接受治疗情况生理脱瘾情况（选择自然脱瘾法还是药物脱瘾法？自行戒断还是服用美沙酮替代递减治疗？心理康复情况（对疏导治疗、认知治疗、暗示治疗、行为治疗是否接受？能否树立正确的人生观？是否有戒毒信念？情绪表现如何？抵御挫折能力如何？自我调控能力如何？接受教育情况法律道德教育情況、心理健康教育情况、劳动观择业观如何？能否拒绝“粉友”、“图子”诱惑？接受服务情况家庭氛围如何？个人就业现状如何？能否尽快恢复正常生活？接受管理情况能否定期接受尿检，能否及时汇报现实情况和思想动态？履行协议情況如何？外出是否请假？接受保护情况对法律、契约、制度、社会层面保护措施是否满意？帮扶小组意见签字（盖章）：年月日派出所意见签字（盖章）：年月日社区（村）街道（镇）意见签字（盖章）：年月日年度评估结果个人年度总结（第一年）一般吸毒人员16吸毒检测记录表（第二年）序号时间地点类别检测结果被监测人签名检测人签名1定期突击阴性阳性一般吸毒人员172定期突击阴性阳性3定期突击阴性阳性4定期突击阴性阳性生物检材粘贴表毛发粘贴处一般吸毒人员18年度评估表（第二年）尿检情况第季度检测次数第季度检测次数第季度检测次数第季度检测次数突击尿检情况戒毒情况接受治疗情况生理脱瘾情况（选择自然脱瘾法还是药物脱瘾法？自行戒断还是服用美沙酮替代递减治疗？心理康复情况（对疏导治疗、认知治疗、暗示治疗、行为治疗是否接受？能否树立正确的人生观？是否有戒毒信念？情绪表现如何？抵御挫折能力如何？自我调控能力如何？笔迹粘贴处一般吸毒人员19接受教育情况法律道德教育情況、心理健康教育情况、劳动观择业观如何？能否拒绝“粉友”、“图子”诱惑？接受服务情况家庭氛围如何？个人就业现状如何？能否尽快恢复正常生活？接受管理情况能否定期接受尿检，能否及时汇报现实情况和思想动态？履行协议情況如何？外出是否请假？接受保护情况对法律、契约、制度、社会层面保护措施是否满意？帮扶小组意见签字（盖章）：年月日派出所意见签字（盖章）：年月日社区（村）街道（镇）意见签字（盖章）：年月日年度评估结果个人年度总结（第二年）一般吸毒人员20吸毒检测记录表（第三年）序号时间地点类别检测结果被监测人签名检测人签名1定期突击阴性阳性2定期突击阴性阳性3定期突击阴性阳性4定期突击阴性阳性一般吸毒人员21生物检材粘贴表毛发粘贴处笔迹粘贴处一般吸毒人员22年度评估表（第三年）尿检情况第季度检测次数第季度检测次数第季度检测次数第季度检测次数突击尿检情况戒毒情况接受治疗情况生理脱瘾情况（选择自然脱瘾法还是药物脱瘾法？自行戒断还是服用美沙酮替代递减治疗？心理康复情况（对疏导治疗、认知治疗、暗示治疗、行为治疗是否接受？能否树立正确的人生观？是否有戒毒信念？情绪表现如何？抵御挫折能力如何？自我调控能力如何？接受教育情况法律道德教育情況、心理健康教育情况、劳动观择业观如何？能否拒绝“粉友”、“图子”诱惑？接受服务情况家庭氛围如何？个人就业现状如何？能否尽快恢复正常生活？接受管理情况能否定期接受尿检，能否及时汇报现实情况和思想动态？履行协议情況如何？外出是否请假？接受保护情况对法律、契约、制度、社会层面保护措施是否满意？一般吸毒人员23帮扶小组意见签字（盖章）：年月日派出所意见签字（盖章）：年月日社区（村）街道（镇）意见签字（盖章）：年月日年度评估结果个人年度总结（第三年）一般吸毒人员24解除申请表姓名性别身份证号码手机号码纳入戒毒时间三年戒毒期内有否违法行为户籍地现住地个人申请个人（签名）：年月日镇(办、社区、村)意见单位公章负责人（签名）：年月日一般吸毒人员25镇（办）禁毒工作办公室意见单位公章负责人（签名）：年月日县禁毒办意见单位公章负责人（签名）：影像资料粘贴一般吸毒人员26解除前综合评估表被评估对象姓名性别身份证号码项目内容具体标准对应情况勾选或备注现实表现履行协议认真履行协议规定偶有违反，经批评教育能改正被教育告诫后仍不配合遵纪守法能够遵纪守法有过激言行有其他违法行为脱离毒圈主动远离、拒绝毒友未能完全脱离毒圈，戒毒环境欠佳与毒友仍经常保持联系参与活动能够主动配合干预治疗、参与公益活动一般吸毒人员27勉强配合、偶尔参与不愿配合、从不参与社区民警的评估意见和建议签名：年月日生存状况就业情况自谋职业或经安置，现有稳定职业有就业愿望但因身体、能力等因素未能就业不愿就业或就业观念有偏差经济状态有稳定的收入社会救助或亲朋接济无任何经济来源家庭支持家庭关系和睦家庭关系存在障碍家庭排斥，居无定所社会关系社交生活正常健康缺少朋友，独来独往社交生活复杂，与不良人员来往居（村）委干部的评估意见和建议签名：年月日身体状况日进食量和睡眠时间进食量、睡眠正常进食量或睡眠偶发性障碍进食量或睡眠经常性障碍健康状况良好一般一般吸毒人员28有严重疾病或传染病毒品渴求有强烈的渴求和无法克制的冲动偶有渴求但处于可控状态无渴求精神状态精神状态正常有抑郁、抵触、扭曲、自