简明机械通气技术

简明机械通气技术成都中医药大学附属医院高培阳机械通气的目的生理学目的临床目的生理学目的维持肺的适当气体交换维持适当的肺泡通气（PCO2，PH）维持适当的动脉血氧合（PaO2，SaO2）为了增加肺容积达到吸气末肺扩张维持适当的功能残气量为了减轻呼吸肌负荷临床目的改善肺的气体交换纠正急性呼吸酸中毒纠正严重低氧血症缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳改善压力---容良关系临床目的预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤其他保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压维持胸壁的损伤机械通气的适应症呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO2＜60mmHg，排除心脏分流因素。Ⅰ型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维化调节FiO2→低氧血症Ⅱ型（CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系统病变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍调节每分通气量→高碳酸血症机械通气的适应症PaCO260mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者潮气量正常的1/3VD/VT60%(VD=生理死腔+气道死腔）自主呼吸频率正常的3倍或1/3PaO2正常的2/3最大吸气负压不能达到-20cmH2O应用机械通气尚需考虑的因素临床相关因素：患者对呼吸机耐受程度基础病是否可逆成功撤机的可能性是否有多脏器衰竭既往机械通气的结果应用机械通气尚需考虑的因素影响因素：意识模糊、烦躁、衰竭↑严重的呼吸困难分泌物咳出困难呼吸机严重疲劳（由呼吸和PaCO2↑提示）心衰迹象应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学潮气量（ml/kg）＜3（5---7）呼吸频率（次/min）＞35（12-20）分钟通气量（L/min）＜3或＞20（12-20）肺活量（ml/kg）＜10---5（65—75）第1秒用力呼气量（ml/kg）＜10最大吸气压力（cmH2O）＞-20---25（-75—--100）生理死腔量/潮气量＞0.6气体交换指标PaO2(吸氧浓度大于0.5)＜6,7KPa(＞10.7kpa)P(A-a)O2(FIO21.0)＞46--60PaCO2＞6.7—8KP(4.6---6.0KP)PaO2/FiO2＜200(＞300)循环指标心输出量(L/min)＜2心脏指数(L/min.m2)＜1.2机械通气的禁忌症肺大泡和肺气囊肿急性心梗低血压休克咯血活动性浸润性肺结核机械通气的并发症：与正压通气有关的包括：气压伤、通气机相关肺炎、心排出量↓、脑水肿此外还涉及各个重要脏器：肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度常用呼吸机参数的调节潮气量（VT）呼吸频率（f）吸气流速（VI）吸呼比（I∶E）触发敏感度吸入氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）通气模式湿化温度报警范围常用呼吸机参数的调节几个基本参数之间的关系Ve=Vt×RT=Ti+TeVt∝P×TiTi∝VT/peekP∝Vt×peekI:E=Ti/Te常用呼吸机参数的调节潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量，2~3ml/cmH2O呼吸频率：12-16次/min，与通气模式有关，潮气量、吸气流量决定吸气T，频率与呼气T有关吸呼比：1∶1.5~1∶2.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min（60）触发敏感度：压力触发和流量触发FiO2：初始高浓度，以后酌情0.5，使PaO290%，若氧合困难，可加用PEEP常用呼吸机参数的调节PEEP：最常用于ARDS为代表的Ⅰ型呼衰通气模式：并无一个适用于所有患者或疾病的最好模式,一般根据医生的习惯选择其熟悉的模式.常用呼吸机参数的调节湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气道分泌物，湿化量一般500ml/日，温度33±2℃，提供至少30mg/L水蒸气报警范围：呼吸机上的所有报警装置都应该正确设置。尤其注意脱接报警，漏气报警，I∶E比例报警，温度过高报警等。维持PaO2目标值的参数调整目标：FiO20.6时，PaO260mmHg，SaO290%若有慢性呼衰，则PaO250mmHg，SaO285%纠正严重低氧血症的措施：增加FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调加用PEEP，由3~5cmH2O逐渐↑延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气↑潮气量↑氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰，↓耗氧，如降温，镇静，止惊吸入氧浓度的安全范围对于大多数人较安全：FiO2=100%，24h持续给氧，FiO20.6时，48h持续给氧维持PaCO2目标值的参数调整目标：PaCO260mmHg，7.30pH7.45措施：调整通气量，如潮气量固定，↑呼吸频率注意：一般建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH↑，PaCO2用2~3天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出，造成代碱或呼碱。颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于25~30mmHg，以↓颅内压。呼吸机常用模式控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发辅助-控制呼吸模式（A-CV）：同步间歇指令控制（SIMV）压力支持呼吸模式（PSV）压力调节容量控制模式容量支持模式常用通气模式的优缺点（1）C-V模式（控制通气）：定义：呼吸完全由机控优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸机萎缩常用通气模式的优缺点（2）A-V模式（辅助通气）：定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助优点：自主呼吸与通气机同步缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件常用通气模式的优缺点（3）A-CV模式（辅助-控制通气）：定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用优点：当吸气用力不能触发或触发F备用F时，机器已备用F取代。可保证每次通气的容量（压力）。若触发敏感度和流量设置恰当，可降低患者的呼吸功缺点：如辅助F过快，可致通气过度，发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。常用通气模式的优缺点（4）IMV、SIMV[（同步）间歇指令通气]：定义：按指令、间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸优点：避免呼碱，降低平均气道压，避免呼吸肌萎缩和对机器的依赖，利于撤机缺点：自主呼吸时不提供通气辅助；需克服通气机回路阻力；R设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症；老式机按需阀耗功多常用通气模式的优缺点（5）PSV（压力支持通气）：定义：患者吸气时提供恒定的气道正压，帮助克服吸气阻力，扩张肺脏优点：配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，↑潮气量，↓呼吸F，人-机协调好，防止呼吸机萎缩，有利于撤机缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用，PSV过高时引起呼气肌活动常用通气模式的优缺点（6）PSV+SIMV：定义：PSV、SIMV两种通气模式联合应用优点：保证最少的通气f，以低水平的PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒常用通气模式的优缺点（7）CPAP（连续气道正压）：定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均为气道正压优点：增加功能残气量，肺泡内压，改善通气/血流比例和氧合，易于监测通气状态缺点：对心血管系统有抑制作用，降低血压和欣排出量，不提供呼吸辅助功，老式机的按需阀消耗较多呼吸功常用通气模式的优缺点（8）MMV（指令每分通气）：定义：以预设的每分通气量送气，有自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量优点：保证每分通气量不低于预设水平缺点：呼吸浅快者易发生有效通气量不足其他通气模式（9）反比通气分侧肺通气容量支持通气双气道正压通气改进人-机协调性的措施有自主呼吸时，尽量选用部分通气支持模式仔细调整触发敏感度，吸气流量，潮气量，吸呼比，呼吸频率等，必要时加用镇静剂，使机器尽量适应人体情况，令患者感到舒适，减少呼吸耗能。机械通气注意事项呼吸道管理监测：血气、生命体征对自主呼吸的管理营养维持其他：停用呼吸中枢兴奋药，翻身拍背吸痰，防止深静脉血栓形成，肺淤血、褥疮撤机指征：一般情况良好，基础疾病控制FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O，PaO260mmHg生命体征平稳，F25次/分，静息潮气量300ml，最大吸气负压30cmH2O能咳嗽排痰血气指标正常，脱机1~2h可维持稳定撤机步骤准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。开始停机时间宜短，十数分钟，3~5次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如IMV，逐渐减少预设呼吸频率。要求HR↑20次/min，Bp波动20/10mmHg，无呼吸疲劳撤机后拔管的观察指标神志好，可维持气道通畅、避免误吸可廓清下气道分泌物注意拔管后的喉头水肿可参加胸部生理治疗应用举例(1)女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39℃，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO246.5mmHg,PaCO245.9mmHg.治疗?病例(1)插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.病例(2)女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,3月前门诊ABG:PH:7.36,PaO242.5,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO234.5,PACO2114,予插管机械通气.其时,病员T39℃,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗2天后体温降至38℃,临床医师认为撤机时机已成熟,遂将CMV模式改为ＳIMV模式,R7次/分,而在CMV治疗时R为12次/分．ＳIMV１小时后，ＰaO2/FiO2为1００（50/0.5)，ＰaCO280,PH7.24,R40次／分．下一步？病历２重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用SIMV撤机，拔管．病历３女性，１８岁，溺水后１个多小时入院，PE：P140次／分，R50次／分，SaO250%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊．ECG示：窦速．处理？病历３气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mgiv，咪达唑仑５mgiv，PC---SIMV+PEEP，P16，R18，Ｔi1.1秒，peep自10开始，逐渐增加直到28cmH2O,分泌物逐渐减少,直至停止．病情改善，HR90次／分，BP９５／６０，SaO2100%,次日脱机拔管．病历４男性，６７岁，因“COPD急性加重”入院．入院后予以气管插管机械通气治疗，病情处于相对稳定．临床医师决定开始撤机，采用PSV模式，PS为２８cmH2O，患者呼吸频率维持在２４次／分左右，MV约为９.７L,但当患者入睡后，其呼吸节律变得很不规则，出现较长时间的暂停．？病历４减小PS,加用MMV或后备通气．