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管道局安全环保部“9.25”车辆伤害事故中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau2012年9月25日，西气东输三线项目一标段A段AB073号桩施工现场因吊管机突然移动，发生一起车辆伤害事故，造成1名员工死亡。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau一、事故经过二、事故原因分析三、纠正及防范措施目录四、结束语中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau9月25日，CPP521机组的一个连头班组（12人）按计划到AB073号桩进行坡道（坡长约60米坡度14°）沟下焊接作业，管径φ1219mm。上午8时40分，机组到达施工现场，沿逆气流方向组对焊接。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau12时10分，现场第3根管满足组对条件时，管工与电焊工到上一道口处取外对口器，气焊工在组对处等待，副机组长（兼职安全员）站在根焊车与管沟之间。管工和电焊工气焊工副机组长操作手中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau2m已设置掩木70吨吊管机中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau12时15分，副机组长突然听到吊管机履带发出异响，回头看到险情，立刻大声呼喊沟下人员撤离，并向管沟上坡跑去，管工与电焊工在听到呼喊后也向管沟上坡跑去。此时，吊管机撞到根焊车后部，副机组长被撞到沟内，焊车侧翻到沟内并挤压钢管，管子发生横向位移，将其挤压在钢管与沟壁之间，吊管机继续前行并撞到热焊车，底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约3/4，最后悬空停住。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau12时20分左右，现场险情稳定后，管工立即组织现场救援，同时拨打120急救电话，并向上级部门报告。13时09分，附近另一机组皮卡车将副机组长紧急送往新疆建设兵团农五师医院，13时45分，与120救护车在途中相遇，换车后于14时25分送达农五师医院。下午15时，经医院抢救无效死亡。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau一、事故经过二、事故原因三、纠正及防范措施目录四、结束语中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau事故发生后，由联合调查组到达现场对事故进行详细调查和分析，经专业人员对吊管机控制系统进行平道和大于现场坡道的实际模拟测试，吊管机刹车系统性能良好。事故原因如下：中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau直接原因吊管机操作手操作失误，导致吊管机撞击焊接车，使焊接车侧翻掉进管沟并挤压钢管，管子发生横向位移挤压副机组长，是造成事故的直接原因人员被挤压位置中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau间接原因1.吊管机操作手无内部操作证。《管道局主要施工设备操作证管理办法》第十条规定“特种设备操作人员实行‘双证’管理”，即特种设备操作证和管道局内部操作证；吊管机操作手于2010年3月首次取得特种操作人员资格证书，2012年3月1日通过了复审换证，有效期为两年。特种操作证有效，但未取得管道局内部操作证，属无内部操作证违规操作。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau2.施工作业带纵向坡度14°，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全平稳行驶和可靠制动，安全风险大。而现场坡道设备掩木过小且放置方式不当，风险识别不全，安全防护措施未能有效落实。×√中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau1.机组进行坡地施工前，临时抽调CPP524机组的吊管机操作手进行坡地沟下高危作业，在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，未重新组织风险评估分析并对变更的人员进行再培训和能力评价，关键岗位人员的变更过于随意。管理原因中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau2.兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。3.作业前，机组针对坡地施工风险的应对措施不力。现场焊接作业车配备的防滑枕木不规范，安全管理措施缺失。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau4.设备操作手管理存在缺陷。《管道局主要施工设备操作证管理办法》第八条规定吊管机操作手按照A、B、C三级进行分类并从事不同复杂施工环境的设备操作。而实际未对该操作手及时进行验证、申报和定级，导致操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。A级操作证：可从事山区、联合作业等各种特殊复杂施工环境的设备操作。B级操作证：可从事中等复杂工况下的山区、水网、冰雪、上下平板车等设备操作；联合作业和复杂山区工况下（15度以上长坡及连续坡）应在取得A级操作技能的操作人员或现场安全管理人员的监督指导下进行。C级操作证：只能从事一般工况下的设备操作，不得从事山区、冰雪、上下平板车、联合作业等复杂环境下的设备操作。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau一、事故经过二、事故原因三、纠正及防范措施目录四、结束语中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau“9·25”事故的发生,暴露出现场安全管理的松散，规章制度的执行不力，安全生产意识的淡漠，“三违”现象的屡禁不止等问题。瞬间逝去的鲜活生命再次为我们敲响了警钟，安全生产容不得丝毫松懈。我们应深刻汲取“9·25”事故教训，即刻从以下方面着手，全面加强安全生产管理防范。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau立即组织召开基层单位（机组\车间\站队）安全会议，评估分析员工个人安全意识水平，岗位安全操作和风险防范能力等。组织所有员工学习本岗位职责和安全操作规程，熟知并能严格遵从。基层单位负责人必须严格考核和监督，对于考核不合格、不履职、违规作业人员一律离岗培训。1.全面加强员工安全操作培训教育中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau2.开展机械操作手持证情况排查和安全技能强化培训，严格岗位绩效考核一是各基层单位要根据《管道局主要施工设备操作证管理办法》要求，立即对所有的施工机械操作手是否持“双证”、证件是否有效、持证类别、级别及从事施工环境与要求是否相符、员工身体健康状况等情况进行排查，存在问题立即整改。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau二是各基层单位要针对机械操作手组织现场岗位操作技能强化培训。培训要突出现场应急处置能力、设备操作规程和岗位风险识别；三是严格机械操作手日常考核管理制度。通过定期或不定期开展岗位操作能力考核。对于不适合和不能胜任操作手岗位的，坚决不予任用。对工作态度差、违规违章多的操作手，要坚决清除出操作手队伍或转岗处理。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau3.狠抓施工现场安全生产监管一是狠抓高危作业管控和“金规铁律”的学习、贯彻执行。所有基层单位要组织员工学习九项高危作业管理规范，熟知相关标准，作业前开展工作前安全分析，制定并落实防范措施，高危及非常规作业要坚决落实作业许可制度。除此外，每位员工必须理解牢记“金规铁律”内容、落实于行，违反人员，必须严肃、严厉处理。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau二是结合标准化机组建设，优化机组管理，针对各类施工作业具体情况，合理配置安全监督管理人员，尤其是加强机组专职安全监督管理人员的培训教育，提高日常监管和应急处置能力。三是所有施工现场均必须配置安全监管人员，特别是小台班施工时，必须要有专门负责安全监督的管理人员，兼职安全监督员要选择安全经验丰富和工作责任心强的员工担任。兼职安全员一旦上岗，禁止从事其他作业，必须严格履职。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau4.突出强化工程项目变更管理施工中若改变施工方案、调换施工人员，必须重新组织进行工作前安全分析，做好风险识别、措施制定、安全交底及现场落实的工作，确保施工风险始终处于受控和可控状态。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau七、防范措施5.严格落实属地管理各基层单位要强化属地管理，做好属地区域划分，明确属地管理的责任人和职责，现场所有区域、设备设施、工器具、人员必须有人负责，做好属地检查、风险识别及控制，真正实现由岗位操作者向属地管理者的转变。中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau一、事故经过二、事故原因三、纠正及防范措施目录四、结束语中国石油天然气管道局ChinaPetroleumPipelineBureau“对于一个世界来说你是一个生命，对于一个家庭来说，你是一个世界”我们一定要牢记血的教训，遵章守纪，珍爱生命，做一名有担当的丈夫、重责任的父亲，做一名合格的管道员工。