三级医师查房管理细则

三级医师查房管理细则为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。一、三级医师查房职责权限（一）正（副）主任医师查房的职责权限1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。4、决定病人转院。5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师查房的职责权限1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。7、提出病人转院建议，决定病人出院。（三）住院医师查房的职责权限1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。5、提出病人出院建议。6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2、实施对医疗服务过程审核的职能。3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。4、层层技术把关，保障医疗安全的职能。5、加强医患沟通，履行告知义务的职能。6、通过技术指导、“三基”培训、继续医学教育及临床医学教学，提高临床医疗和质量的职能。7、对住院医师进行技术考核的职能。（二）查房时间对新入院患者，住院医师应及时查看患者并作出初步诊疗处理，主治医师应在24小时内查看，并提出相应的诊疗意见，主任医师（副主任医师）应在48小时内查房，并对患者的诊疗提出系统性指导意见。对急危重症患者，住院医师应立即查看患者并随时观察病情变化、及时处理，必要时请上级医师指导诊疗。（三）查房频次严格按《病历书写规范》要求执行。正（副）主任医师对新入院病人2天内查房，每周内疑难、急危重症病人至少查房1次，危重病人随请随查；主治医师查房每天1次，住院医师查房每天至少2次，对急危重症、特殊病例应及时查房。科主任对全病区患者每周普查1次。示范性大查房的频次，除按医院要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次。原则上，各科应固定示范性大查房时间并报送医疗部备案。（四）参加人员1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、本院各级医师和护士长等。2、全院示范性大查房，由分管医疗的副院长、医疗部确定参加查房人员。（五）查房纪律和注意事项1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即严密组织、严肃执行相关规章制度、严格执行医疗技术操作规范和严谨的思维。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场的现象发生。查房前要做好准备工作，如准备病历、X线片、相关检查报告、所需要的检查器材及查阅的相关文献等。2、正（副）主任医师查房时，应按职称各站其位，排列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正（副）主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生。（2）查房位置图：三级医师查房位置图：注：汇报病史者为站在床头左侧的住院医师（见位置图△处）。3、按规定时间查房，不得迟到，不得中途随意离开。4、参加查房人员应着装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不得接拨电话。5、查房参加中，禁止吸烟，不得交头接耳和大声喧哗。6、查房过程中，注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。7、科室要建立主任查房记录本、疑难危重病例讨论记录本和示范性大查房记录本，由专人负责及时按要求记录，随时备查。（六）查房内容1、住院医师查房：要求重点巡视急危重症、疑难、诊断未明确、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；了解辅助检查的完成情况，及时收集、整理检查报告，并分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。2、主治医师查房：要求对所分管的患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重症、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；倾听患者的陈述，及时补充病史和体检的阳性发现，了解患者病情变化并征求其对医疗、护理、饮食等方面的意见；听取住院医师和护士对诊断和治疗的意见，指导和修订下级医师拟定的诊疗计划，检查下级医师医疗文书的书写并纠正其中错误；核查医嘱执行情况及治疗效果，决定必要的检查及治疗；执行术前或特殊检查、治疗的知情同意制度；对各种医疗文书及时审核、规范修改、冠签；提出一般手术的方案并报科室主任审批；决定患者出院，提出患者转院建议等。3、主任医师（副主任医师）查房：重点解决急危重症、疑难病例诊治及特殊与重大医疗问题；审查新入院、危重患者与特殊医疗对象的诊断、治疗计划及落实情况；决定特殊检查与治疗，提出重大手术方案并报科室主任审批；对查房记录及时审核、规范修改和冠签；抽查医嘱、各种医疗文书及医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。（七）查房程序和标准1、正（副）主任医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”及“病程记录”的病史、体征及辅助检查结果、拟诊意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况等。背诵陈述标准：①陈述的病史符合病历书写规范；②观察病情周密，判断体征准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和具体诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控中发现的问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、特检报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤询问病人对诊疗的感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由正（副）主任医师提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③正（副）主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析，即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，修正不合理的诊疗计划，纠正不当的医疗措施。2、主治医师查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核、验证、补充；②纠正住院医师诊疗计划和措施的缺陷，并进行跟踪和验证。（2）查：①查看检验、特检报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④检查住院医师在其当班时间内的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对诊疗的意见。（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量和医嘱执行中存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难问题和请示，进行解答和指示。（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①分析该病例特点、诊断和治疗依据；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅助检查结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、急危重症病例提出会诊、讨论建议，并根据会诊、讨论的结果，更正或补充诊断及调整诊疗计划。3、住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准。（1）检：①对新入院病例进行规范检查，即按照体格检查的顺序和标准进行检查；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③根据病例的治疗的进展及时查体和进行辅助检查。（2）察：病人从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天至少观察两次，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状变化、心理状况、睡眠饮食情况改变等。（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病史；②及时向上级医师汇报和请示；③询问病人对医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：①认真、耐心听取病人叙述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指导意见，并提出自己的疑问题，积极参与双向提问和答辩。（5）记：对从患者入院至出院期间的一切诊疗活动，进行规范地记录。记录频次：新入院病人2天内，有副主任以上医师查房记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少有1次查房记录；一般病人，主治医师一周内至少有一次查房记录；住院医师对新入院和手术后患者应连续记录三天（含首次记录和术后记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次。对急危重症、特殊病例，各级医师应及时进行查房并做好记录。病历书写、病程记录及其他医疗文书的书写，应按照病历书写规范执行。（八）查房检测与评价1、检测方法由各科自行检测及院级检测规范查房行为，按照A、B、C、D等级评分。检测内容包括：①“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序及水平；②查房频次与考勤；③查房纪律。2、检测标准（1）程序要求A级：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B级：有一项检查缺少或不充分。C级：缺少两项检查或不充分。D级：有三项或三项以上未检查或不充分。（2）“问”与“讲”水平A级：双向问答要求项目全面到位。B级：项目中有一项缺少或不充分。C级：有2—3项缺少或不充分。D级：4项或4项以上缺少或不充分。（3）坚持查房频次和考勤A级：按频次要求准时全勤查房。B级：达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。C级；未达到频次要求，每月平均少一次查房。D级：每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律A级：全面遵守查房纪律。B级：有一项不符合。C级：有2—3项不符合。D级：4项或4项以上不符合。3、院级检测（1）医院每月组织1—2次院级示范性大查房，在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。（2）院级示范性大查房参加人员：院长或分管医疗副院长、院级质量管理人员、相关专家、受检科室主任及医师、护士长、实习医师、进修医师。（3）测评：由院长或分管医疗的副院长及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。（4）测评方法和检测标准同上。