不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。0123456720142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管意外拔管2例具体内容王新周男87岁41床201513707201505.1807:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm，约束良好。07:35患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适，测量生命体征BP154/78mmhg，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。胡章文男64岁42床2014389462015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg，P122次/分,.R27次，SPO265%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。男8741201513707原因分析（鱼骨图）病人因素行为因素依从性差不耐受置管宣教不到位呃逆不适拒绝约束烦躁不安防范措施不足意外拔管过分依赖陪护夜间人力不足对高危患者重视不足巡视不够预见性差置管时间长认知因素其它因素改进措施1、加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患者依从性。2、加强陪护，协助生活护理.3、科内讨论，分析原因。4、必要时予以约束。总结：2014年度意外拔管2起（胃管1例，导尿1例），2015年度发生1起严重拔管（气切），针对发生的不良事件，2015年我们神经内科对所有管道的病人进行双重固定，对意识不清、躁动不安病人、小孩、老人适当约束肢体。重复宣教。A班特别交班，下班前检查固定情况，班班交接查看导管，掌握深度，查看是否通畅。翻身、下床、外出时责任护士及时检查注意妥善固定导管，严防脱落。跌倒7例具体内容郑家其男69岁3床2015074172015.3.1403:40患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知情况后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见破损。未诉任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏90次/分。呼吸20次/分。.3:45予吸氧3L/min，心电监护补液治疗.严密监测生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，QT间期延长，ST段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。许春英女65岁3床2015165782015.6.904:04患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒，头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡觉，也未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命体征Bp：180/110mmhg，P:88次/分，R:22次/分，检查全身状况，发现右侧枕部有2*2cm包块，质地较硬，其余皮肤未见异常，患者家属拒绝做头颅CT检查，注意监测生命体征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。张金芝女79岁6床2015273882015.09.2305:25巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图下床行走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉，通知医生，测血压155/82mmhg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，加强陪护，注意安全。叶本斌男90岁38床2015289252015.10.1000:55陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，并在双侧床栏中加用两条床单固定，防止病人爬起，但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开，从床尾跌倒致头顶部1*4CM破损，可见少量出血，立即通知医生查看患者全身别处皮肤未见破损、骨折。患者无不适主诉，测血压160/90mmhg，脉搏86次/分，呼吸19次/分。急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观察生命体征神志情况。加强陪护，注意安全。程克之男72岁9床2015328272015.11.2619:15，患者自轮椅上移向床边，不慎跌至地上，臀部着地，立即赶赴现场通知医生检查患者神志清楚、四肢无擦伤、无骨折，见骶尾部擦红约8cm*5cm，BP130/70mmhgp78次/分R19次/分，予碘伏外涂擦伤处。嘱其卧床休息，加强陪护，床上大小便，做力所能及的事情。胡代兰女78岁6床2015344992015.12.1303:10患者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒面部着地，发现患者右侧脸颊部局部红肿并有青紫面积约2*2cm2，未见破溃及出血，立即通知医生，患者神志清楚BP:190∕80mmHogP:78次∕分R:19次∕分，未见恶心呕吐无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安慰患者，右手予约束带保护性约束，密切观察患者病情变化，注意观察末梢循环情况。郑春荣女66岁38床2015365352015.12.2612:30患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红肿并有青紫面积约4*4cm2未见破溃及出血立即通知医生患者神志清楚，BP:140/80mmHg.脉搏80次/分。呼吸20次/分。未见恶心呕吐，无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安抚患者情绪，患者病情平稳，注意观察患者病情变化原因分析（鱼骨图）病人因素陪护因素依从性差责任心不强高估自己的自理能力防范意识不强风险意识差高估患者自理能力疲劳跌倒工作繁忙防范措施不完善地面不防滑光线不足人力不足宣教不到位物品摆放不合理护士因素环境因素改进措施1、加强巡视病房，及时发现患者动态变化2、加强宣教，卧床患者反复强调卧床的重要性，提高患者及家属的依从性，及时效果评价。3、加强陪护，活动障碍的患者不能自行下床活动，加双侧护栏。4、反复宣教，必要时提供生活帮助，家属24小时陪护，如家属疲倦时应告知护士，护士加强巡视。总结:2015年我们神经内科对跌倒坠床除以上措施外，每个房间张贴预防跌倒坠床十知道图片，随时提醒病人及家属。每月召开护办会传达通报并提出整改措施，配合每月检查小组来科室指导工作。交接班、巡视病房时随时为患者拉起床栏，每周增加宣教班次，强化宣教。2014年度共发生3起，2015年发生7起，跌倒坠床人次明显增加，分析原因可能与病床固定刹失灵、高龄患者多有关，另外存在个别夜班患者发生跌倒未造成不良后果者，值班护士隐瞒不报现象，已对所有护士进行不良事件上报知识培训，科内绩效体现：对于高危患者在预防措施宣教到位情形下，由于患者依从性差导致跌倒坠床者，护士不予惩罚，隐瞒不报者罚款20元。走失1例具体内容方泽刚男7631201503943患者于2015.2.916:30左右在病房走廊活动，护士多次劝导并将患者送回病房，反复告知家属加强陪护、寸步不离（入院时家属已签字24小时陪护，但家属依从性差，由高龄老奶奶陪护），17:20家属告知值班护士患者擅自离开病房后走失，立即通知值班医生及科主任、护士长，并随后通知总值班，联系患者子女共同寻找患者，并拨打110，于19:50值班医生和护士长在院外找到患者，带回病房，检查全身无明显外伤，予急查血糖16.4mmol/L，测BP144/70mmhg，予保暖，协助进食，心理护理等对症治疗。再次向家属宣教陪护重要性，20:30患者卧床休息，未见特殊不适。男7631201503943原因分析（鱼骨图）病人因素行为因素依从性差神志不清宣教不到位自主性差拒绝约束烦躁不安防范措施不足走失过分依赖陪护夜间人力不足对高危患者重视不足巡视不够预见性差生病时间长认知因素其它因素改进措施1、医生与家属反复强调陪护的重要性，要求更换陪护（家属表示有困难，仍有老奶奶陪护），已签字。2、护士加强宣教，加强交接班，多巡视患者，发现异常情况引起重视，将患者床位调至护士站对面，夜间让家属将陪客床靠在门口，防止陪护熟睡后患者自行出门。3、给予患者双腕带，并将联系卡放在患者衣服口袋内，防止再次走失。4、科内规定：类似患者给予双腕带（必要时脚部加用），且腕带上注明科室电话，加强交接班，必要时给予约束；患者身上携带联系卡，注明家庭住址、联系电话、疾病名称等信息，便于联系。总结:2015年我们神经内科对走失患者启动预防走失预象与家属谈话、做好知情同意、安排24小时陪护。重点交班。加强巡视、病人实行胸牌、双腕带双重提醒标识，床头悬挂特殊警示标识。重新修订阿尔茨海默病病人管理制度，严格执行。用错误药1例具体内容魏凤英女71岁292015110712015.4.17日晨范露露N班未按照工作流程查看当日治疗单导致29床强化胰岛素漏执行，（4.16新开医嘱强化胰岛素，责任护士已反复宣教，且家属也用纸质记录胰岛素执行时间，4.17晨更换患者女儿陪护，家属之间未交接），夜班护士以为患者吃饭前会自己呼叫护士打胰岛素，没有主动询问病人，患者忘记打针自行吃饭，白班护士发现后及时和医生沟通，并再次宣教，家属表示谅解。男8741201513707原因分析（鱼骨图）行为因素查对制度执行不严格缺乏慎独精神防范措施不足用错误药病情掌握不到位人力不足药物知识掌握不全预见性差缺乏工作经验认知因素其它因素改进措施1.严格按照工作流程执行医嘱，严禁仅凭经验印象，护士每餐主动询问病人胰岛素执行情况，以及时提醒患者，发放纸质版强化胰岛素注射须知，反复强化宣教。2.家属更换时做好交接，尽量由年轻家属陪护。3.科内加强管理，重点监控。总结:2015年我们神经内科对用药错误除以上措施外，提高医务人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。严格执行查对制度，交接班制度。重点人群的管理，实习生新护士工作经验少情绪不稳定、责任心不强，要特别关注。排班上均匀搭配。另外当事人发生差错与绩效挂钩的原则。科内制定提示牌，及时提醒护理工作。