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肝硬化中山一院消化内科熊理守概述•定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病•临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症•发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的4.3％～14.2%，发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为3.6～8：1病因•我国以病毒性肝炎为主•国外以酒精中毒多见病因•病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化•酒精中毒：每日摄入乙醇80g达10年以上•胆汁淤积：原发性或继发性•循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或)下腔静脉阻塞•工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等•代谢障碍：肝豆状核变性(铜沉积)•营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等•免疫紊乱：自身免疫性肝炎•血吸虫病：•原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化发病机制•肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面–广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷–再生结节–假小叶形成–肝内血循环的紊乱病理•大体形态–肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小–质地变硬、重量减轻–外观呈棕黄色或灰褐色–表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区–边缘较薄而硬，肝包膜增厚切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕病理•组织学–正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代–假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生–汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构(假胆管)病理•根据结节形态，肝硬化可分为3型–小结节性肝硬化–大结节性肝硬化–大小结节混合性肝硬化病理•肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变–门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要–脾大：因长期阻性充血而肿大–门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变–肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气／血流比例失调引起低氧血症–腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等临床表现•起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可隐伏3～5年甚至10年以上•少数因短期大片肝坏死，3～6个月便发展成肝硬化。临床表现•分为–代偿期–失代偿期代偿期•症状较轻，缺乏特异性•以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等•症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解•体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大•肝功能检查：正常或轻度异常临床表现•失代偿期–肝功能减退–门静脉高压症肝功能减退的临床表现•全身症状•消化道症状–食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐–对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受•出血倾向和贫血–常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向–不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的•内分泌紊乱–主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。肝病面容皮肤干枯，面色黝暗无光泽肝掌蜘蛛痣门静脉高压症•发生机制–门静脉系统阻力增加–门静脉血流量增多•门静脉高压症的三大临床表现–脾大–侧支循环的建立和开放–腹水脾大•脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下•上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及•脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少门静脉高压症•侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放–食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通–腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状–痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核腹壁静脉曲张食道静脉曲张腹水•腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关–门静脉压力增高–低白蛋白血症–淋巴液生成过多–继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加–抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加–有效循环血容量不足•腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝•部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致体征•肝触诊–肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关–质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状–通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛并发症•上消化道出血•肝性脑病•感染•肝肾综合征•肝肺综合征•原发性肝癌•电解质和酸碱平衡紊乱上消化道出血•为最常见的并发症•多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高•出血病因–食管、胃底静脉曲张破裂–急性胃粘膜糜烂–消化性溃疡肝性脑病•是本病最严重的并发症•是最常见的死亡原因感染•肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等•自发性腹膜炎–致病菌多为革兰阴性杆菌–腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减–体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征肝肾综合征•功能性肾衰竭•特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变•关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低•参与因素主要包括以下几个方面–交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加–肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与’肾小球滤过率降低–肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合征–失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用–白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩肝肺综合征•是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征•临床上表现为呼吸困难及低氧血症•特殊检查显示肺血管扩张•内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程原发性肝癌•并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生•如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查–肝迅速增大–持续性肝区疼痛–肝表面发现肿块–腹水呈血性等电解质和酸碱平衡紊乱•肝硬化患者常见的电解质紊乱有–低钠血症–低钾低氯血症与代谢性碱中毒实验室和其他检查肝脏的生理功能•代谢功能–三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化–核酸代谢、维生素的活化和储藏–激素的灭活及排泄–胆红素、胆酸的生成–铁、铜等金属的代谢•排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄•解毒功能：生物转化功能（同化、异化）•物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除肝功能实验的内容•蛋白质代谢功能检查•脂类代谢功能检查•胆红素代谢检查•胆汁酸代谢检查•摄取、排泄功能检查•血清肝酶谱的检查实验室和其他检查•血常规–代偿期多正常–失代偿期有轻重不等的贫血–脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少•尿常规–代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿肝功能试验•代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害•重症者血清胆红素有不同程度增高•转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST(GOT)活力常高于ALT•胆固醇酯亦常低于正常•血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，γ-球蛋白增高•凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正免疫功能检查•肝硬化时可出现以下免疫功能改变–细胞免疫：T细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低–体液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行–自身抗体：如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等–肝炎病毒标记：乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应腹水检查•一般为漏出液•并发自发性腹膜炎–腹水透明度降低–比重介于漏出液和渗出液之间–白细胞数增多，常在500X106／L以上，PMN大于250X105／L•并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主•腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查影像学检查•食管吞钡X线检查：食管静脉曲张时显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损•CT和MRI：早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水•超声：肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者门静脉主干内径13mm，脾静脉内径8mm，应用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量•放射性核素：肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾核素浓集内镜检查•可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高•并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗肝穿刺活组织检查•若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。腹腔镜检查•直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变•直视下作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助诊断•主要根据–有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史–有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现–肝质地坚硬有结节感–肝功能试验常有阳性发现–肝活组织检查见假小叶形成鉴别诊断•与表现为肝大的疾病鉴别主要有–慢性肝炎–原发性肝癌–血吸虫病–华支睾吸虫病–肝包虫病–某些累及肝的代谢性疾病和血液病等•与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别–结核性腹膜炎–缩窄性心包炎–慢性肾小球肾炎–腹腔内肿瘤–巨大卵巢囊肿鉴别诊断-与肝硬化并发症的鉴别•上消化道出血–消化性溃疡–糜烂出血性胃炎–胃癌等•肝性脑病–低血糖–尿毒症•糖尿病酮症酸中毒–肝肾综合征–慢性肾小球肾炎–急性肾小管坏死治疗•本病无特效治疗，关键在于早期诊断•对失代偿期患者主要是–对症治疗–改善肝功能–及并发症的治疗一般治疗•休息•饮食–以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物–肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质–有腹水时饮食应少盐或无盐–禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物•支持治疗药物治疗•目前尚无特效药•中医中药腹水的治疗•限制钠、水的摄入–每日摄人钠盐500～800rag(氯化钠1.2～2.Og)–进水量限制在1000ml／d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内•利尿药–主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱–使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：40mg–利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量腹水的治疗•放腹水加输注白蛋白–每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至将腹水放完，同时静脉输注白蛋白40～60g，比大剂量利尿药治疗效果好,可缩短住院时间，且并发症少•提高血浆胶体渗透压–输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助•腹水浓缩回输–是治疗难治性腹水的较好办法腹水的治疗•腹腔一颈静脉引流•颈静脉肝内门体分流术(TIPS)–是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道–此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水–易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉高压患者门静脉高压症的手术治疗•治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进•有分流、断流术和脾切除术•无黄疸或腹水、肝功能损害较轻或无并发症者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机