产后出血(妇产科)

产后出血护理查房POSTPARTUMHEMORRHAGE科室妇产科产后出血的定义及现状产后出血的原因及临床表现出血量的统计方法产后出血的治疗原则及急救措施健康教育查房目的主要内容•定义•病因•诊断•处理原则及抢救方案•产后出血性休克监测•病史分析•讨论一、产后出血的定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。中国(2014)•产后出血•羊水栓塞•妊娠合并心脏病•妊娠高血压疾病•产后出血•羊水栓塞•妊娠高血压疾病•妊娠合并心脏病安徽省(2015)BestPractResClinObstet,2010.中华预防医学杂志,2012.中国实用妇科与产科杂志,2014.实用妇产科志,2015.•产后出血•妊娠高血压疾病•围产期心肌病欧美国家(2012)孕产妇死亡主要原因顺位分析全世界(2010)•产后出血•感染•妊娠高血压疾病•难产常与产科因素有关现状和重要性•是我国孕产妇死亡首要原因。•占总分娩数2~3%，甚至更高。•80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。•短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。主要内容•定义•病因•诊断•处理原则及抢救方案•产后出血性休克监测•病史分析•讨论70%~90%20%10%子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素1%引起产后出血的病因主要分四类：其中以子宫收缩乏力所致者最常见凝血功能障碍（一）子宫收缩乏力（1）双胎、羊水过多、巨大儿（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂（4）全身急慢性疾病（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤（7）膀胱过度充盈此外：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。（二）软产道裂伤1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血.2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤.3.保护会阴不当或助产手术操作不当.4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血.（三）凝血功能障碍1妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。2妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留（四）、胎盘因素1.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；2.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；3.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。近年来值得注意的•凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)•其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。主要内容•定义•病因•诊断•处理原则及抢救方案•产后出血性休克监测•病史分析•讨论二、诊断根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。产后出血的诊断难点：对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。产后出血量的评估（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.休克指数。休克指数估计失血量休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9500~750201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值0.54±0.02）（二）监测指标1.血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg一般情况下，收缩压80mmHg，估计出血已1000ml。2.平均动脉压测定：MAP=舒张压＋1/3（脉压差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。3.脉搏或心率：100次/分；4.尿量：少尿：25~30ml/h，400ml/24h；5.中心静脉压主要内容•定义•病因•诊断•处理原则及抢救方案•产后出血性休克监测•病史分析•讨论三、产后出血处理原则1针对出血原因，迅速止血2补充血容量，纠正失血性休克（注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿）3预防感染产后出血的“三级”抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。抢救方案1、预警期2、处理期3、危重期一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml一级急救处理1、迅速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救；5、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml二级急救处理1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘原因c）软产道损伤d）凝血功能障碍2、抗休克治疗（三）危重线：出血量＞1500ml三级急救处理1、麻醉科协助治疗2、重症监护室进行监护抢救3、血液科医师协助抢救4、团结协助、浴“血”奋战病因处理（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩1.应用宫缩剂2.宫腔纱条填塞3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或自动动脉栓塞7.切除子宫Bakri产后止血球囊54cm，24Fr.ACOG、FIGO、ICM包括中国的围产医学指南中推荐使用病因处理（二）胎盘：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。病因处理（三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。（四）凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。主要内容•定义•病因•诊断•处理原则及抢救方案•产后出血性休克监测•病史分析•讨论四、产后出血性休克的监测（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）休克指数主要内容•定义•病因•诊断•处理原则及抢救方案•产后出血性休克监测•病史分析•讨论五、病史汇报一般资料：钟云云，女，28岁，停经40+3周，见红伴下腹坠胀一天入院。LMP：2016-09-09，EDC：2017-06-16。早孕反应不明显，孕早期无发热，感冒，阴道流血症状；否认放射线接触史及其他有害物质接触史；停经18周出现胎动至今；孕中晚期无头晕，眼花，胸闷，视物模糊及皮肤瘙痒等不适。入院查体：测T36.4，P82次/分，BP120/80mmHg，神清，精神佳，心肺（-），腹孕式，肝脾未及，脊柱四肢活动自如，双下肢浮肿（+）生理反射存在，病理反射未引出。简要病史产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎位ROA，胎心140次/分，先露H-2，胎膜未破，无宫缩，宫口未开。宫颈评分5分，骨盆外测量：25-27-20-9cm，估计胎儿大小为3750g左右。既往史：既往体健，2015年多囊卵巢腹腔镜手术，否认药物过敏史，生育史：0-0-0-0，家族无重大疾病史。辅助检查：输血常规（-），血型：O型，肝肾功能，凝血全套均未见异常，入院彩超提示：宫内单活胎，ROA，双顶径9.8cm，头围33.5cm，胎心140次/分，律齐，股骨长7.4cm，腹围31.3cm，胎盘位于子宫后壁，3级，羊水指数11.2cm，脐动脉S/D:2.18，胎儿脐带绕颈一周心电图示：窦性心动过速。尿常规示：尿蛋白++，隐血++。血常规示：WBC：8.27*10^9/L,N:80.3%,HB:152g/L,PLT:117*10^9/L.胎心监护：胎心率正常，加速不明显，一过性的变化减速。（孕妇于20日凌晨1点30临产，入产房待产）•06-2001：30临产，于02：30胎膜自破，羊水2度，量约80ml,于05：00宫口开全。•05：30分在会阴侧切下助娩一活女婴，重3800g,评分10~10分，羊水总量约500ml,羊水2度,胎儿娩出5分钟后胎盘胎膜自娩，胎盘胎膜娩出完整，产时顺利，产时出血约300ml.会阴侧切予以美容缝合。•05：38为预防产后出血，予以米索前列醇200ug舌下含服，OXT20U静滴，测血压106/68mmHg，•05：40查子宫质中，轮廓清，按压宫底可见持续性的活动性的鲜红色血液流出，立即予以进行阴道探查，见宫颈无裂伤，宫腔内活动性出血较前增多，立即进行呼救，并汇报上级医生，同时予以吸氧，保暖，心电监护，留置导尿，开通两路静脉通道，调节滴速，加快补液，持续的按摩子宫。•05：45再次检查，示：宫底平脐，质软，轮廓不清，考虑因宫缩乏力引起的产后出血，并清除宫腔积血块约600ml,立即遵医嘱予以卡前列素氨丁三醇250ug肌肉注射，持续按摩子宫，可见宫腔内仍有持续性的出血，立即行宫腔填塞纱条压迫止血。病程•05：55与检验科联系，进行配血。•06：00测P:100次/分，BP：110/70mmHg,神清，面色苍白，心慌，产后30分钟出血共约1000ml，医生与家属谈话，并静脉滴注止血三联进行止血治疗，持续按摩子宫。•07：50再次注射卡前列素氨丁三醇250ug，查阴道流血量明显减少。•07：55测BP：120/60mmHg,P:100次/分，产后两小时共出血约1500ml•08:45开始输入O型RH（+）红细胞悬液400ml,输血过程中无不良反应。•09：00阴道流血量逐渐减少，BP:130/80mmHg,P:96次/分，宫底脐下两指，质地硬，轮廓清楚，予以保留尿管并记录24小时出入量，记阴道流血量。持续按摩子宫，监测生命体征。•10：30产房观察5小时后，生命体征平稳，子宫收缩佳，阴道无明显出血，送入病房继续观察。抢救小结•产妇钟云云，G1P1孕40+4周ROA自娩一活女婴，产后两小时出血共约1500ml,产前HB110g/L,产后急查血常规示HB80g/L。共输入O型RH（+）红细胞悬液800ml，血浆300ml，补液3000ml。卡前列素氨丁三醇250ug*2.抢救过程中血压维持在106~130/68~80mmHg之间，共引流尿量1300ml。产后1日取出宫腔纱条，阴道无明显流血。产妇与06-24复查血常规，HB:106g/L,WBC:6.48*10^9/L,各项指标趋于正常。母婴同室，纯母乳喂养，新生儿各项指标良好。产后第五日，体温、血压正常，泌乳畅，子宫复旧佳，恶露量少，色暗红，无异味，，会阴伤口愈合佳，二便正常06-2508：00康复出院护理问题（P)：1、组织灌注量改变或血容量不足：2、有感染的危险3、活动无耐力4、焦虑、恐惧5、生活自理缺陷6.母乳喂养无效7知识缺乏8有泌尿系感染的危险••1.•2.住院期间产妇生命体征平稳，未发生感染。•3.1周内血红蛋白基本恢复正常，产妇疲劳减轻，基本生活可以•自理。•4.•5.产后预后良好，双乳泌乳畅，纯母乳喂养•6.•7.未发生尿路感染护理措施（I)：（一）、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。补充血容量•1、迅速建立两组静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注血及血浆，维持体液平衡。遵医嘱持续给氧。•2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。必要时用升压药。•3