住院诊疗管理

第五章医疗管理(MedicalManagement)5.1医疗管理概述5.2门诊管理5.3急诊管理5.4住院管理5.5临床科室业务管理5.4住院管理住院管理是发挥医院功能的中心环节5.4.1住院管理概述（一）住院管理的概念住院管理是指对入院接受诊疗的病人提供良好的医疗服务，所实行的以病房管理为中心的全过程管理活动。住院管理涵盖住院诊疗管理和住院病人管理，是两者的有机结合。住院管理的核心是住院诊疗管理，即对诊疗行为的规范化、科学化及制度化，充分应用医学科学理论知识及现代化诊疗手段，发挥医院整体功能而使住院病人得到良好的医疗服务。良好、有效的住院管理系统能充分发挥组织、协调、控制、优化等功能，有利于提高医院诊疗工作效率和效益，保证诊疗质量，为病人提供满意的医疗服务。5.4.1住院管理概述（1）为住院病人提供优质的诊疗服务（2）为住院病人提供良好的诊疗条件和环境（3）为临床或实习医务人员提供临床实践场所（4）为临床科研提供重要基地（1）住院病人床位管理（入院出院转院管理）（2）住院病人费用和账务管理（3）住院病人信息查询住院诊疗管理的任务住院病人管理的任务(二）住院管理的任务5.4.1住院管理概述（三）住院管理的特点住院诊疗工作是医院医疗工作的中心环节，工作量大而复杂，处理的是病情较重和复杂、需要系统检查和治疗的病人。因此，住院管理能集中地反映医疗质量和水平，是医院管理的主要对象。住院管理的特点包括：1.以病房（病区）管理为中心的系统工程2．以三级查房为核心，以医疗活动为重点的诊疗管理体系3．连续的、协同的、系统的综合性管理体系4．信息反馈、自我调节的管理体系5.4.1住院管理概述（1）入院（2）住院诊疗（3）出院（4）转院（5）死亡病例处理（6）出具医疗文书证明检诊、查房（组织方式、查房内容、查房时限、查房重点、查房效果评定）、会诊、病例讨论、诊疗计划、医嘱、病例书写、晨会、值班及交接班制度、随访住院诊疗程序住院诊疗内容及管理（四）住院管理的业务范围办理住院手续接待经治医师检诊初步诊断常规医嘱常规检查病案书写修正诊断三级检查会诊讨论特殊检查明确诊断处置常规处置特殊处置疗效观察评估办理出院手续转科或转院死亡死亡讨论手术介入透析输血移植层流其他病人知情同意相关手续住院诊疗流程图5.4.2病区医疗质量管理的专业评审标准（一）医院评审标准概述1．主要概念评审（Accreditation）：是应用当代质量标准评审医疗机构；可由一个“同行评审”小组现场进行评估和审查；或由一个独立机构对该医疗机构在多大程度上履行了标准的规定做出最后的判定。医院评审：是指按照医院分级管理标准，对医院质量所进行的院外评价。医院分级管理：就是按照医院的功能和相应规模、技术、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理。2．医院分级管理的原则、标准及实施一（1）医院分级原则参考国际通用方法，结合我国国情，主要依据医院的功能进行分级。医院的级别依据区域的医疗规划而决定，为保证三级医疗网的完整和合理运作，医院的级别一般相对稳定。换言之，医院的级别是规划出来的，而不是由医院自创自建的。二（2）医院分等原则分等是在分级的基础上，按照我国实际，在同级医院间进行，以有利于医院间横向的合理竞争。医院分等强调医院的综合水平，包括医院规模（与功能相适应）、管理、医疗质量等。可见，医院分等是在规划的分级基础上，由医院根据自身功能需要创建的。三（3）医院分级管理标准主要根据医院基本条件（或最低标准），如医院最低规模、管理体制、规章制度、医疗质量保证系统、医疗安全、人文、环境等，结合医院的功能、任务和定位进行评估和审查，按三级十等确定医院的分级分等。（二）我国医院评审工作的基本概况1．医院评审的历史变迁我国自20世纪80年代末开始医院分级管理和医院评审，1989年11月卫生部颁布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》及《综合医院分级管理标准（试行草案）》是医院分级管理评审工作正式启动的标志，1994年2月国务院149号令《医疗机构管理条例》第41条明确规定：国家实行医疗机构评审制度，卫生部1994年8月第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第73条规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施，1996年卫生部（1996）第42号文件《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审》对医院分级管理和评审工作予以了进一步的要求，1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》决定暂停第二周期的医院评审工作，以“总结经验、肯定成绩、切实纠正错误”2．关于医疗机构评审的专项研究根据卫生部（1996）第42号文件精神，经卫生部医政司同意，1993年3月，中华医院管理学会《我国医院评审工作评估》课题立项，对第一周期的医院评审工作进行了客观评估。2001年6月医疗机构评审课题组成立，拟修订医疗机构评审办法及标准。（1）医院评审制度应长期坚持（2）改变医院评审的思路，适应国内、国际形势的需要（3）制定科学、准确、适应性和可操作性强的评审标准定位宗旨指导思想1）以保证质量和安全为核心，确定医疗功能和任务的若干关键环节，制定基本标准2）根据区域规划和按医院等级所应有的功能和任务确定基本标准。在全国通用标准的基础上，各地区可变通使用或制定补充标准（三）国外医院评审简介美国医院评审英国星级医院评审国际标准化组织评选标准三种方法1．美国医院评审美国医疗机构联合评审委员会（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO）。JCAHO医院评审标准的特点1．以病人为中心的标准2．医疗机构管理的标准3．功能结构的标准病人权利与医院道德、病人评估、病人的医疗护理、教育、连续的医疗护理改进医疗机构绩效、领导、医疗环境的管理、人力资源的管理、信息管理、感染监测、预防与控制管理部门、管理、医务人员、护理2．英国星级医院评审英国国家卫生部制定了9项关键指标，包括：等待预约住院病人的数量少、门诊等待时间短、无预期等待18个月以上的病人、无被急诊全科医师怀疑为乳腺癌等门诊治疗大于2周的病人、财政情况满意、在推车上等待12小时以上的病人少、当天取消手术的比率小于1％、改善员工生活条件的承诺及医院的清洁状况。按照达到、未达到和显著未达到对医疗机构进行评分。全部达到者为三星级医院，1项或2项未达到者视为二星级医院，3项以上未达到者为一星级医院或最差医院。该评审制度目前在英国刚刚起步，有推广应用的可能。我国上海等地参照使用，对医院进行评审，提示部分医院符合三星级医院标准。2000版ISO9000标准主要由四个核心标准组成BCAISO9000质量管理体系：基本原理和术语ISO9001质量管理体系：要求ISO9000质量管理体系：业绩改进指南DISO19011质量和环境审核指南国际标准化组织（TheInternationalStandardizationOrganization,ISO）评审标准以顾客为中心：核心在于重视顾客工作，必须理解顾客当前和未来的期望，满足顾客需求并争取能超越其期望1ISO的基本指导思想是遵循以下八项质量管理原则领导作用：要求领导，即最高管理者，建立质量方针、质量目标，关注顾客要求，并建立和实施有效的质量管理体系，随时调整，以达到质量持续改进2全员参与：核心是调动人员积极性，即通过对职工进行质量意识、职业道德、以顾客为中心的意识和敬业精神的教育，以激发员工的积极性、责任感和主动精神3过程方法：2000版ISO9000标准建立了含管理职责、资源管理、产品实现、测量、分析和改进的过程模式4管理的系统方法：建立质量管理体系，运用体系管理的方法，以实现系统控制产品的各个过程，有效地使产品质量满足顾客的需要和期望5ISO的基本指导思想是遵循以下八项质量管理原则持续改进：持续改进包括了解现状，建立目标，寻找、评价和实施解决办法，测量、验证和分析结果，并把方案纳入文件之中6基于事实的决策方法：要求决策以事实为依据，建立以数据和信息分析为基础的决策方法7互利的供方关系：良好的互利合作的供方关系决定组织能否持续稳定地提供顾客满意的产品85.4.3病区医疗质量的标准化管理（一）病区医疗质量标准化管理的相关概念1.标准：是对可重复性事物和概念所做的统一规定。2.标准化：即在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念通过制定、发布、贯彻实施和修订标准，达到统一有序，以获得最佳秩序和社会效益的、有组织的活动过程。3.标准化管理：是现代化科学管理的一种重要方法，指职能部门人员对机构工作项目按照标准进行计划、组织、协调、控制等管理行为，也是标准制定、发布、实施、监督、修订的反复螺旋式上升过程。4．质量管理ISO9000:2000把质量策划、质量控制、质量保证和质量改进均作为质量管理的一部分质量管理质量策划质量改进质量控制质量保证致力于制定质量目标,并规定必要作业过程和相关资源,实现质量目标致力于满足质量要求致力于提供满足要求的信任致力于增强满足质量要求的能力（二）病区医疗质量标准化管理的原则原则1．以病人的诊疗工作为中心原则：以病人的需求为标准，以病人的医疗质量和医疗安全为最高目标2．与医院管理总体目的、标准一致原则：病区医疗质量管理不能单独存在，符合医院总体利益是病区医疗质量管理标准化的必备条件3．优化和效益原则：采用综合质量管理（totalqualitymanagement，TQM），提高质量和降低成本并重，兼顾社会效益和经济效益4．标准和非标准动态转化原则：强调标准的动态变化，以适应医疗形势的需要5．标准形式的简化和统一原则：有利于标准的可操作性、可适应性（三）病区医疗质量标准体系1．按照病区管理的对象、性质分为医疗技术标准、医疗管理标准和质量评价标准。是病区医疗质量标准化管理的重点4．按照管理功能和作用分为目标判定标准、控制标准、措施实施标准和评价标准病区医疗质量标准体系2.根据病区医疗质量管理结构分为：基础标准、工作标准、考核标准3.根据标准的权限、适用范围分为：国际标准；国家或部颁标准、军队标准；地方标准；医院标准（四）病区医疗质量管理常用标准1．医疗技术标准是对医疗技术活动中需要统一协调的事物制定的准则（1）医疗技术标准按结构划分包括（2）医疗技术标准按功能划分分为1）基础标准2）原则标准3）操作标准4）质量标准5）安全、卫生、防护等保护标准1）医疗技术方法标准2）医疗技术操作标准（四）病区医疗质量管理常用标准2．医疗质量管理标准是指病区质量管理体制活动中，为行使其计划、组织、协调、监督、指挥、控制等职能而制定的标准，是病区各部门管理行为的准则。（1）医疗技术标准按结构划分包括（2）医疗技术标准按功能划分分为1）医疗质量措施实施标准3）医疗质量控制标准1）基础标准2）工作标准3）考评奖惩标准2）医疗质量判定标准（四）病区医疗质量管理常用标准2．医疗质量管理标准是指病区质量管理体制活动中，为行使其计划、组织、协调、监督、指挥、控制等职能而制定的标准，是病区各部门管理行为的准则。（1）医疗技术标准按结构划分包括（2）医疗技术标准按功能划分分为1）医疗质量措施实施标准3）医疗质量控制标准1）基础标准2）工作标准3）考评奖惩标准2）医疗质量判定标准（四）病区医疗质量管理常用标准3．病区医疗质量评价标准是指为了病区质量管理的需要，用以检查评价工作质量和医疗质量的标准，主要为各项质量指标。医疗评价（medicalaudit）是比较经典的医疗质量控制方法，一般由评价指标体系构成，评价指标应具有代表性、确定性、有效性、独立性和区别性。评价指标包括病例评价指标和统计评价指标。（五）病区医疗质量标准化管理病区医疗质量标准化管理是指依照病区医疗质量标准对病区质量管理工作进行全面的、系统的、科学的和定量的管理，它是医院质量管理的基础和基本方法。1．病区质量的标准化管理内容包括：（1）应用标准化管理方法，将标准贯穿于病区医疗工作的各个领域及全过程，包括诊疗、护理、员工管理、病人账务管理等，使医疗工作程序化、规范化，以提高医疗