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第三章常见症状评估高志磊学习目标•掌握常见症状的病因与临床表现、常见症状的护理评估要点。•熟悉常见症状的评估方法。•了解常见症状的发生机制。•能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用。•具有根据常见症状提出护理诊断的能力。症状：病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力食欲减退等。体征：经身体评估发现的异常表现。如肝大、脾大等。第一节发热病因与发病机制临床表现护理评估要点相关护理诊断/问题发热一、发热（一）正常体温与生理变异（二）病因感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质吸收抗原-抗体反应内分泌、代谢障碍皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱一、发热外源性致热源内源性致热源体温调节中枢温阈上升白细胞代谢增加肌肉运动皮肤血管、竖毛肌收缩产热增多散热减少发热（三）发生机制（四）临床表现低热：37.3℃～38℃。中等度热：38.1℃～39℃。高热：39.1℃～41℃。超高热：41℃以上。1.发热分度2.发热过程体温上升期高热期体温下降期概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。（四）临床表现3.常见热型稽留热弛张热间歇热回归热波状热不规律则热稽留热：体温持续在39-40℃，达数天或数周，24小时内体温波动不超过1℃。临床意义：•伤寒高热期•大叶性肺炎稽留热弛张热：又成败血症热型。体温在39℃以上，24小时内体温波动超过2℃，但均在正常水平以上。临床意义：败血症风湿热化脓性炎症重症肺结核弛张热间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。临床意义：•疟疾•急性肾盂肾炎间歇热波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。临床意义：•布鲁菌病波状热回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后又骤然升高，如此规律性交替出现。临床意义：•回归热•霍奇金病回归热不规则热：体温变化无一定规律。临床意义：•结核•癌性发热•风湿热不规则热护理评估要点发热的特点伴随症状发热对病人的影响体温每升高1℃，心率增加18次/分；食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。诊断治疗与护理经过用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温及疗效。临床常用：酒精稍加温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚心。冰袋夹于腋窝及额头★起病情况★诱因★症状★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过相关护理诊断/问题体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有关。体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。营养失调低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。口腔黏膜受损与发热所致的口腔黏膜干燥有关。潜在并发症惊厥、意识障碍。第二节疼痛1．定义：1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。概念：是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。二、疼痛分类按发生组织器官和传导途径皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛按部位分类头痛胸痛腹痛腰背痛关节肌肉痛按性质分类钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛按病程分类急性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛轻痛甚痛剧痛三、疼痛分类1）痛觉的特点（1）痛觉感受器分布广泛。（2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。（3）痛觉不存在适应。（4）痛觉有相互作用。2）疼痛是机体的一种保护性机制3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大4）疼痛易受各种因素影响生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性、经济文化（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现。（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒、恐惧等。•具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛部位、性质与程度、发生于持续的时间、诱发、加重、缓解疼痛的因素以及相关健康史。疼痛时应采集的客观资料•疼痛的生理反应•伴随症状与体征•疼痛的行为反应•疼痛的情绪反应疼痛---胸痛病因与发病机制病因主要为胸部疾病。临床常见病因分类心脏、肺部、肌肉与骨骼、神经性、胃肠性、血管及乳腺、甲状腺、情感。临床表现•发病年龄青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。•胸痛的部位•胸痛的程度与性质•疼痛持续时间•影响疼痛因素护理评估要点健康史疼痛部位、性质、程度及持续时间诱发、加重或缓解因素伴随症状和体征胸痛对病人的影响相关护理诊断/问题•急性疼痛与心肌缺血有关•焦虑与疼痛迁延不愈有关•恐惧与剧烈疼痛有关•潜在并发症心源性休克、心律失常疼痛--腹痛•大多数由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。病因与发病机制发病机制分为3种：内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛内脏性腹痛特点：疼痛部位不确切疼痛感觉模糊常伴恶心、呕吐、汗出等。躯体性腹痛特点：定位准确程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体温变化而加重牵涉痛特点：定位明确疼痛剧烈有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床表现腹痛的部位、性质、程度诱发因素发作时间及体位护理评估要点有无相关健康史腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛起病情况腹痛的部位腹痛的性质和程度腹痛的时间腹痛的伴随症状腹痛对病人的影响相关护理诊断/问题急性疼痛/慢性疼痛与腹痛有关。恐惧与担心疾病的预后有关。焦虑与慢性腹痛病人病程长，反复接受各种检查，疗效不够显著有关。活动无耐力与急性腹痛影响病人日常活动有关。潜在并发症：休克。疼痛--头痛•定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛，临床可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。•病因与发病机制病因颅脑病变颅外病变全身性病变神经症一、颅内病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症5.其他：偏头痛、丛集性头痛头痛---病因二、颅外病变：1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉2.颈椎病及其他颈部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血头痛---病因三、全身性疾病1.急性感染：2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中毒4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经行头痛等头痛---病因四、神经官能症发病急起并发热—感染性；长期反复发作或搏动性头痛—血管性、神经官能症；慢性进行性头痛并颅内压升高—颅内占位性病变；慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍可能发生脑疝。部位全头痛—全身性或颅内感染性疾病；颅内病变的头痛多为深在性，且向病灶同侧放射；高血压头痛多在额部或全头痛；眼、鼻、牙引起的头痛常为浅表性且局限。程度性质三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈；高血压、血管性和发热性头痛多为博动性。神经痛表现为电击样痛或刺痛；肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样疼痛。诱因咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性，感染性，血管性及肿瘤性头痛发生机制各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头部、颈部的肌肉收缩面部器官和颈椎病变内分泌功能紊乱神经功能紊乱临床表现：发病情况头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间与持续时间加重、减轻或激发头痛的因素护理评估要点有无与头痛有关的健康史头痛的特点头痛的全身反应伴随症状头痛对病人的影响相关护理诊断/问题焦虑与头痛病程长，治疗效果不佳有关急性/慢性头痛与头痛有关疼痛--腰背痛定义：局部病变占多数，可能与腰背部长期负重、其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。病因与发病机制病因分类：按常见病因分为9类按解剖部位分为4类发病机制解剖结构异常炎症性反应局部病变疼痛神经根痛牵涉性疼痛临床表现起病时间疼痛部位发病缓急疼痛性质、程度、诱因及缓急因素、演变过程职业特点。护理评估要点•健康史或诱发因素•起病时间、缓急•疼痛的部位、性质、程度、演变过程•伴随症状•腰背痛对病人的影响相关护理诊断/问题急性/慢性疼痛与脊椎病变、脊神经根受压有关焦虑/恐惧与疼痛长期不能缓解、反复发作有关。填空题⒈皮肤痛的特点是痛觉，定位。1.双重、明确1.内脏痛的特点为（）A.双重痛觉B.定位明确C.疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感D.剧烈而短暂E.以上均正确C单项选择题2.急性胃炎腹痛部位在（）A.右上腹B.左上腹C.上腹部D.右下腹E.下腹部3.一下哪不是急性腹痛的病因（）A.急性胃炎B.十二指肠溃疡C.宫外孕D.肠梗阻E.急性胃穿孔4.紧张性头痛的表现哪项是错误的()A.女青年多见B.检出神经系统阳性体征C.头晕D.紧箍样头痛E.情绪紧张可促发2.B3.B4.B5.心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手放射常见于下列()A.肺癌B.自发性气胸C.干性胸膜炎D.心绞痛E.大叶性肺炎5.D6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于()A.炎症B.血管栓塞C.外伤D.胸腔内占位性病变E.神经性7.带状疱疹的胸痛是什么性质()A.刀割样痛B.压榨痛C.闷痛D.撕裂痛E.绞痛8.典型阑尾炎的疼痛特点是()A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛D.右下腹痛E.转移性右下腹痛9.消化性溃疡引起的疼痛为()A.上腹痛B.剑下痛C.脐周痛D.上腹部节律性，周期性痛E.下腹痛6.B7.A8.E9.D10.关于疼痛的护理诊断下例哪项不正确（）A.疼痛B.焦虑C.高血压性头痛D.恐惧E.潜在并发症：休克11.腹痛伴里急后重可见于()A.肠结核B.急性细菌性痢疾C.伤寒D.副伤寒E.结肠癌1.C2.B1.患者王某，因进食油腻食物后自觉上腹剧烈疼痛，伴有腰背部放射，可能的原因有（BE）A.胆石症B.急性胰腺炎C.胃溃疡D.肠梗阻E.慢性胰腺炎急性发作2.患者李某，自诉上腹部疼痛，查体：体温39℃，面色苍白，伴寒颤，可能的原因有（ABE）A.急性梗阻性化脓性胆管炎B.大叶性肺炎C.肠梗阻D.急性胰腺炎E.腹腔脓肿3.下列哪些因素可能引起腹痛（ABCDE）A.饮酒和进油腻食物B.暴饮暴食C.饮食不洁D.外伤E.精神紧张病例分析多选题1.对疼痛的护理评估，下列哪些是正确的()A.评估疼痛的部位、性质和程度B.评估疼痛发生与持续时间C.疼痛诱发、加重或缓解因素D.相关病史E.疼痛的身体反应及心理、社会反应1.ABCDE休息!