儿童多动症的评估与诊断

苏北人民医院儿科刘永春注意缺陷多动障碍（ADHD）的评估与诊断1什么是ADHD？ADHD是病吗？什么是ADHD?注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多（11%&6%）BloomB,CohenRA,FreemanG.SummaryhealthstatisticsforU.S.children:NationalHealthInterviewSurvey,2010.NationalCenterforHealthStatistics.VitalHealthStat10(250).2011.注意缺陷多动障碍（ADHD）ADHD的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%~70%）和成人期（30%~50）后仍可表现出相应症状。是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。–美国教育部、国家卫生院以及所有重要医疗及精神治疗、心理学与教育局已将ADHD视为一种身体功能受损疾病。-欧美各国儿科医学会、儿童青少年精神医学会均已针对ADHD制定明确的诊断及治疗准则中国有1,461-1,979万患儿（基于3%-5%的患病率估算）6超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国人口，是新加坡全国人口的四倍！（注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）学龄前青少年成人学龄大学阶段行为紊乱行为紊乱学习问题社交困难自尊问题学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用BarkleyRA.Attention-DeficitHyperactivityDisorderHandbook,Thirdedition.2005.学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤ADHD对人生的不同阶段造成的损害ADHD的筛查/评估AAPADHD小组委员会的组成美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。ADHD诊疗指南提出的工作基础ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括1980~1997年以英文发表的文献，研究对象限于6~12岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。质量证据的分级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识较强推荐：较好质量的证据、或专家共识一般推荐：更低质量的证据、或专家共识临床诊疗指南第一部分：儿童ADHD的诊断与评价美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics2000:105(5);1158-70AAP（2011）指南建议ADHD筛查/评估对4-18岁有以下问题的青少年儿童应启动ADHD评估：有学习或行为问题有注意力缺陷、多动或冲动症状B级证据强烈建议SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.4-18岁有ADHD症状或体征患者其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查ADHD的相关评估/筛查ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.家庭（父母、监护者、其他日常照料者）学校（重要的社区信息提供者）儿童/青少年（适合儿童年龄和发育的状况）•主诉•现病史（发病年龄、持续时间）•家族史•既往病史•心理社会史•系统回顾•辅助诊疗手段•共病的评估•功能的报告，包括优势和弱势•主诉•辅助诊疗手段•共病的评估•关于患者学业、工作、社会关系功能的报告•学业记录（例如报告卡、标准化测验、心理教育评估）•行政报告（例如纪律处分）•面谈，包含主诉相关的行为，家庭关系，伙伴，学校•青少年ADHD和共病的自评量表•儿童功能影响自我鉴定报告，包括优势和弱势•临床医师对儿童行为的观察•内科和神经科检查ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查如何诊断ADHD？1医生、家长、学校的综合评估2DSM-V诊断标准3其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查诊断标准DSM(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)美国《精神疾病诊断与统计手册〉2013年目前已经更新至第五版，DSM-VICD-10《世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册》CCMD-3《中国精神疾病诊断与分类手册》ADHD：DSM-V诊断标准在过去的6个月中，满足诊断标准部分症状必须在12岁以前出现部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中(例如学校、单位或家庭)核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍症状导致显著损害：社交、学业或职业症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病）AmericanPsychiatricAssociation.DSM-V;2013.•在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误•在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力•别人与他说话时，常常似乎不留心听•常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）•常常难以安排好作业或活动•常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）•常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具）•常常因外界刺激而分散注意力•常常在日常活动中忘记事情19下列六项或以上常常表现:DSM-IV,1994注意缺陷不注意细节/粗心出错很难保持注意好像没在听不能完成任务组织有困难回避需要持续注意的任务丢东西容易分心易忘20下列六项或以上常常表现:DSM-IV,1994注意力不集中多动常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）常常难以安静地游戏或参加业余活动常常不停地活动，好象“受发动机驱动”常常讲话过多冲动：他人的问话还未完结便急着回答对需要轮换的事情常常不耐烦等待常常打断或闯入他人的谈话或游戏21下列六项或以上常常表现:多动/冲动冲动在问题说完之前抢答很难等待轮到他打断或插入别人的谈话或活动多动坐立不安不能保持在座位上不适当地奔跑/攀爬（不安静）很难安静地玩游戏“活动不停”说话过多22下列六项或以上常常表现:多动/冲动表1ADHD诊断标准A1或21）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步a)经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意b)完成任务或玩耍时常常难以维持注意力c)与人交流时常常难以倾听d)常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗性行为或无法理解指令）e)常常难以组织任务或活动f)常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）g)常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）h)常常很容易被外来刺激分散精力i)日常活动中常常健忘2）6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步多动a)在座位上常常手脚多动b)在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位c)常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人可能仅出现好东的主观愿望）d)常常难以安静的玩耍或从事安静的娱乐活动e)常常非常忙碌，象“装了发动机一样”忙碌不停f)常常言语过多冲动g)常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答h)常常难以等待按顺序做事情i)常常干扰或强迫他人（如强行加入谈话或游戏）B.7岁之前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状C.某些症状至少在两种环境中出现（如学校[或工作]或家中）D.必须有明确证据可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。E.出现不仅仅见于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）分类代码314.01注意缺陷多动障碍，结合型：过去6个月时间内，满足A1和A2标准314注意力缺陷/多动症，注意力缺陷主导型：过去6个月时间内，满足A1标准但不满足A2标准314.01注意缺陷多动障碍，多动-冲动主导型：过去6个月时间内，满足A2标准但不满足A1标准314.9注意缺陷多动障碍，其他类型ADHD分型DSM-V是按照严重程度划分ADHD注意不集中为主型•满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者24注意不集中冲动/多动ADHD多动-冲动为主型–满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者注意不集中冲动/多动ADHD混合型–同时满足注意不集中和冲动/多动标准中国城市小学生调查中ADHD患儿的临床分型25各种量表（症状、执行功能、功能量表）症状评估量表：conner量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表认知执行功能评估量表：strooptest，威斯康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表功能评估量表：weiss量表26采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表）1,2。ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners’ContinuousPerformanceTest）2。精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。量表评估对诊断ADHD的作用1.ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2.周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAP—IV评定量表一父母版的信效度.中国心理卫生杂志.2013,27(6):424-