全麻技术风险预案

全麻技术风险预案（一）全麻技术主要和常见风险与应急对策1、呼吸道阻塞（1）上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。性能性原因有喉痉挛。预防及处理：①全身麻醉下发生的呼吸道阻塞，其阻塞症状可不明显，因此应密切观察，麻醉恢复期的护理更为重要。②舌后坠时可将头后仰，托起下颌或置入口咽通气道。③吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。④喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插进困难者，遇此情况，可预防性注射氢化可的松0.5—1.0mg/kg：术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。⑤轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头行加压给氧，多数均可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品0.3-0.5mg，预防喉头副交感神经张力增高。（2）下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者。原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。性能型原因：由于支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌松药的组胺开释作用以及支气管哮喘者。预防及处理：①仔细挑选气管导管，过软或分歧格者应丢弃。②经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。③维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。保持麻醉深度及氧合（通气）适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱0.25mg或氢化可的松100mg。2.通气量不足:(1)原因：①麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分者。②吸进麻醉药残存0.1MAC时仍可抑制缺氧—通气反应，致麻醉恢复期通气不足。③麻醉恢复期肌松药的残存作用。④术中过度通气2小时可消耗近3L的co2储备，术后机体则需降低通气量以补充所消耗的co2，故通气不足，且可导致低氧血症⑤术中所有的麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因，尤以高龄、肥胖者为然。⑥麻醉期间发生通气不足时，主要表现为O2潴留；而恢复期发生通气不足，除O2潴留外，还可发生底氧血症，而后者的威胁尤甚。（2）预防及处理：①辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。②加强围术期病人的呼吸功能检测，尤其对高龄、肥胖等“高危”病人。③严格把握拔除气管导管的指征，即呼唤病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达2.9kPa（-30cmH20）、TOF中T4∕和T1＞75％，最好90％＞，可避免或减少麻醉恢复期的通气不足。3、低氧症：吸空气时PaO2＜8kPa（60mmHg）或吸纯氧时PaO2＜12kPa（90vmmHg）。（1）原因：①麻醉机故障、氧气供给不足等致吸进氧浓度过低。②气管内导管可随头部的活动而移位：头向前屈曲可使导管内移1.9cm，可能使导管进一侧支气管；头向后倾伸可使导管向外移动1.9cm而滑出气管外。③可发生微型肺不张，且可持续到术后。肺不张时肺内分流增加，可导致低氧血症。④全麻下FRC可降低15％-20％，使呼吸肌张力增加，结果使肺容量更加降低。⑤呼吸道阻塞或通气不足时，可同时发生低氧血症与高碳酸血症。⑥上腹部手术较其它部位手术更易出现手术后低氧血症。⑦高龄、肥胖及吸烟者，因闭合气量增加，术中、术后均易发生低氧血症。（2）预防及处理①解除原因，如呼吸道阻塞等。②术中监测血气及SpO2，早期发现和处理低氧血症。③因肺不张、肺容量减少所致的低氧血症，可采用PEEP(5-10cmH20)治疗。④全麻恢复期病人应监测SpO2，并面罩吸氧，维持SpO2≥94％⑤高危病人术后应行预防性机械通气。4、低血压：（1）收缩压下降超过基础值的30％或尽对值低于10.6kPa（80mmg）者称低血压。（2）原因：①术前进食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。②麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作用）。③手术操作压迫上、下腔静脉使转意血量减少。④并存疾病，如肾上腺皮质功能不全，心功能不全、休克等。⑤正压通气引起胸内压增高静脉转意血量减少。⑥继发于其他严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等。（3）处理：①解除病因：尽量解除导致低血压的原因：麻醉药的应用方法应公道，药量适当。②适当补充容量，可行液体负荷试验。③静注麻黄碱10—15mg，因具α、β效应，由于血压升高的同时心率液增速：新福林50—100ug，仅具α效应，还可使心率反应性减慢，于心率增速者可使用。④经出来血压任难以恢复着，应进一步检查，如血气、电解质、EKG及肺片等，以明确诊断。5、高血压：（1）舒张压高于13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于基础值的30%称为高血压。（2）原因①与并存疾病有关：如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。②与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉，气管插管等。③通气不足，有CO2蓄积。④全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴留。⑤药物所致高血压：如潘库溴铵，氯胺酮常呈一过性高血压：单胺氧化酶抑制剂与度冷丁使用时亦可致高血压。（4）处理：①解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定25—50mg：舒芬太尼3—5ug/kg或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反应。②根据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于阿片类药物。③对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。6、窦性心动过速或过缓：①心动过速与高血压同时出现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。②低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲亢、恶性高热）时，心率可增快，当针对病因进行治疗。③手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托品0.25—0.3mg可有一点的预防作用。④如因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排出CO2后多可缓解，必要时可静注利多卡因1—1.5mg/kg。⑤应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增加。⑥房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人：偶发房性早搏对血流动力血的影响不明显，因此无需特殊处理。7、心肌缺血：①围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高，麻醉处理的重点是维持心肌供氧—氧耗得平衡。②加强对ECG及血流动力的监测。③有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静注硝酸甘油0.5—2ug/kg.min：Esmolo0.5—1mg/kg可有效控制心动过速和高血压，必要时可以应用：适当血液稀释可增加氧供，维持HCT在30%左右为宜。8误吸①肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨时食管闭合，防止胃内容物返流，并避免将气体吹进胃内。②静注H2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，ph›2.5,万一发生误吸则肺损害可相应减轻。9、恶性高热：（1）为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸进麻醉药后易诱发此病。西方国家发病率达1∕5000-1∕5000不等，我国迄今仅有个案报道。（2）易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快（HR、BP、乳酸均升高）、体温急剧升高（1℃/5min）伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。（3）诊断：取骨骼肌活体组织，放进咖啡因及氟烷溶液中可呈现强直性收缩。(4)特异治疗：静注硝苯海因（Dentrolene），初始剂量2-3mg/kg，20分钟后可达10mg/kg。10、全麻后谵妄：发生率为8%～70%，与手术种别、年龄等因素有关，老年人发病率更高。（1）发生原因与代谢紊乱、围术期所有药物以及低氧血症有关。（2）术后监测SpO2并保持其正常，可减少或避免谵妄的发生。（二）全麻技术质量控制的方法和程序1、常规术前访视病人：掌握病情的体验，审查化验等检查结果，进行ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术风险程度。向病人的全权委托人交代清楚麻醉可能出现的意外和并发症，并在麻醉同意书上签字。2、麻醉前准备：1）核对病人2）连通电源3）监测并记录首次生命体征，调出心率或脉搏的声音4）报警界限5）复习病程记录，检查手术及麻醉同意书6）检查麻醉车7）检查麻醉机8）设置麻醉机9）检查除颤监护仪10）全身麻醉前，应接好和打开吸引器，并准备相应物资及药品。麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，禁饮2小时，入手术室前先排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。3、麻醉中管理原则：（1）完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。（2）麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉医师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确表明药物的名称和浓度（如mg/ml）。使用药物必须进行“三查三对”（抽药前、抽药后、用药前），严防错误。（3）整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，围麻醉期严密监测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能简单消除报警声。（4）严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。（5）仔细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。4、手术后转运与交班：（1）手术结束后，再一次记录血压、心率、中心静脉压，以确保循环平稳。（2）术毕病人神志清醒后（各种反射恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10分钟脉搏氧饱和度＞95％才能送回病房。（3）断开麻醉机，接简易呼吸器时必须立即检查胸部是否正常起伏。（4）连同心电图监测一起搬床，搬床后，必须再测至少一次无创血压。搬床后如果血压降低，不能运送病人，应加快输血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。运转患者途中由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车的后方（病人头部处）保证充气通气，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。5、术后随访：术后随访病人72小时，检查有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在麻醉记录单上。6、监督与反馈：每周例行的病案讨论会、读书报告、科研讨论会和每月的麻醉记录单、探视单抽查，讨论不良事件等。不良事件讨论和麻醉记录单的抽查，是从单一麻醉风险管理向全面质量管理过渡的尝试。麻醉科医疗事故预防及处置预案一、预防1.加强科室管理及质量监控（1）组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。(2)严格执行《麻醉科工作常规》（已订），工作常规人手一份。（3）麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。（4）加强对进修医师的管理，定期义务及操作技能指导，在日常医疗工作中遵循本院医师负责制。（5）建立科室奖罚制度。对违反工作常规造成的隐患者，给予公开批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。（6）一旦发现医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务处汇报的逐级上报制度。2.加强科室人员的业务培训（1）制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。（2）定期进行全科业务学习及新知识介绍。（3）不定期地进行新技术、新设备操作演示。(4)鼓励科室人员参加国内外业务学习班，进修班，提高自身的职业素质及职业技能。3.各种麻醉操作的预防措施（1）加强术前随访，制定适宜的麻醉方案，麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师根据病人的病史、手术方式，评估手术的难易程度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。（2）要求：术前随访认真负责，详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告，如有疑问，及时与病房手术医师联系，包括手术方式及其术中可能对病人生理造成的影响。访视病人时进一步口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据。随后，签署麻醉直情同意书或麻醉前家属谈话记录。如果在方视过程中对麻醉方案的制定有困难，随访医师回麻醉科向上级医师汇报，共同解决。（