内科学-胃癌

胃癌（GastricCarcinoma）1、掌握本病的诊断要点。2、熟悉本病的临床表现。3、了解本病的病因、发病机制。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概述胃癌居消化道恶性肿瘤的首位，腺癌占95%以上。有色人种比白种人易患本病；北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低，而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高；我国北方高于南方，沿海省份比内地高。男女之比约2:1。55～70岁为高发年龄段，35岁以下较低。病因和发病机制发病机制胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。相关癌基因:ras、bcl-2相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相关生长因子:EGF、TGF-环境和饮食因素环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染。饮食因素：多吃霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性。牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC可降低其发病率。幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验HP可直接诱发胃癌。可能机制:1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原。胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变。2、HP可还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物。3、HP代谢产物促进上皮细胞变异。遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向。遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。癌前状态癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病。癌前病变—指易转变成癌组织的病理组织学变化。1、慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变。2、胃息肉：炎性息肉：多2cm,癌变率低。腺瘤性息肉：癌变率高,2cm的广基息肉。3、残胃炎：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%。4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%。癌前疾病肠型化生：分小肠型和大肠型。异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。癌前病变病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)。早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好。粘液腺癌：又称印戒细胞癌。髓样癌：分化较差。弥散型癌：分化极差。组织病理学①直接蔓延：直接侵入邻近器官；②淋巴转移：通过淋巴管转移到淋巴结，最常见，Virchow淋巴结；③血行播散：以累及肝脏多见；④腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔可种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤。侵袭与转移临床表现早期胃癌：患者多无症状或有轻度非特异性消化不良症状。进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降。并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血的表现，转移到受累器官出现相应症状(肝、肺)。体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹膜转移可发生腹水。伴癌综合征：反复发作表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并发症出血幽门或贲门梗阻穿孔实验室和其他检查实验室检查：Hb下降，粪OBT持续阳性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑。X线检查：X线检查对胃癌诊断依然有较大价值。X线征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征。胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上。早期胃癌内镜分类法：Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm。Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型。Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm。Ⅱb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状。Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙。Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层。早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌。胃癌进展期胃癌：仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起。Ⅱ型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)。进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。胃癌进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。胃癌进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。胃癌胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐。对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者。2、良性溃疡但胃酸缺乏者。3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者。4、胃溃疡经正规治疗2月无效。5、大于2cm的胃息肉。6、胃大部切除术后10年以上者。诊断标准治疗手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上。内镜下治疗：早期胃癌内镜下做激光、微波、电灼治疗，或作剥离活检切除术。中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等。贲门梗阻者可放置内支架。化学治疗：1、手术治疗的补充。2、姑息治疗作用。3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等。联合用药较单一用药疗效好。介入化疗可减少化疗的副作用。其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等。