创伤后应激障碍(PTSD)的诊断与治疗

创伤后应激障碍（PTSD）的诊断与治疗湖南省第二人民医院张宏耕讲者简介：张宏耕湖南省第二人民医院心理卫生中心大科主任、主任医师湖南中医药大学临床医学院教授、研究生导师第一届中国残疾人协会心理康复专业委员会副主委湖南省心理咨询师协会副主任委员湖南省精神科学会、中西医结合精神科学会副主委2应激相关障碍类别急性应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）适应障碍PTSD是应激相关障碍中临床症状最严重、预后最不好、可能有脑损害的一类应激障碍。经历强烈精神创伤后，平均8%左右会发生PTSD女性患病高于男性1/3以上患者因为疾病的慢性化而终生不愈，丧失劳动能力½以上患者常伴有物质滥用、抑郁和各种焦虑障碍以及其他精神疾病自杀率是普通人群的6倍自然灾害海啸创伤性事件分类按照创伤性事件的属性分类地震洪水、雪灾、干旱突发、暴力事件恐怖活动战争突发事件意外事故强奸等人身攻击交通事故矿难火灾被抢劫突然失去自由重要丧失亲人死亡突然破产丧失健康经历这些异乎寻常的精神创伤性事件后，大多数人都会逐步恢复正常。有4类人群是精神创伤的高危人群创伤性事件是PTSD发生的必备条件，只有其强度与主观体验超出个体耐受能力时，才成为PTSD的致病因素•个体易感因素或高危因素存在精神障碍的家族史与既往史童年时代的心理创伤(如遭受性虐待、10岁前父母离异)性格内向及有神经质倾向创伤事件前后有其他负性生活事件，如家境不好、躯体健康状态欠佳等。PTSD概念创伤性应激障碍（PosTraumaticDisorder，PTSD）是个体面临异常强烈的精神应激后延迟发生的一类临床症状严重、极大损害精神健康的精神心理疾病。主要临床表现闯入性再体验警惕性增高病理性回避其他症状创伤再体验-基本症状①白天②晚上③分离症状如闪回（DSM-V)④触景生情的精神反应⑤触景生情的生理反应必备症状，但特异性并不高，很多N-PTSD有回避-关键症状(DSM-V被分成“回避”和“认知和心境的负性改变”两项）很多经历创伤的人不回避，对创伤的闯入接受前三条与应付方式有关，第三条回避到了潜意识了，特异性比较高第四条是应付对行为的后果，P和NP均多见第五第六条是对情感深度和广度的影响，与麻木有关，特异性比较高第七条出现率高，特异性不强警觉性增高症状-突出的行为表现发生率高，与再体验症状相关性高特异性不高其他症状-心理行为应付方式滥用成瘾物质攻击行为自伤和自杀行为抑郁情绪儿童PTSD的症状特征儿童中的一些小的生活事件可引起PTSD，与儿童的感知觉水平和应付能力有关，易误诊为品行障碍、儿童多动症、抑郁症或精神分裂症。学前儿童：急躁、呆滞、睡眠失调与畏惧夜晚、发育退化、粘人；学龄儿童：拒绝上学，攻击行为、退缩、注意下降、成绩下降、胃痛、头痛、害怕睡觉、粘人；前青少年期与少年期：自我伤害、自杀念头、问题行为、分离症状、丧失现实感、物质滥用。ICD-10DSM-IVCCMD-3A．应激源客观存在√√（A1）√主观反应×√（A2）×B．重现体验√√（B1-5）√C．回避主动回避√√√记忆缺失√√√麻木√√√对未来无长远打算√√√D．警觉性增高√√√起病起病6月急性:3月慢性:3-6月延迟:6月×病程1月3月功能损害×√√PTSD的诊断问题鉴别诊断正常心理反应：时间短，社会功能保持相对完整，经有效的心理危机干预或自身调节能迅速缓解，多表现为一般生理心理反应。急性应激障碍：在创伤事件后立即出现、持续数天，最长不超过1月。表现应激事件“三联征”外、还可表现意识障碍、麻木、否认等精神运动症状或分离症状。适应性障碍：发生于个体经历程度较轻，但较持久的精神应激事件后，这些事件与生活变迁和显著变化有关；症状表现抑郁、焦虑、害怕，伴有适应不良和生理功能障碍。主要决定于病前个性特征；病程一般不超过6月。鉴别诊断抑郁症：以三低症状为主。没有特殊的创伤性事件和相关的“三联征”，如果失去亲人，表现内疚、自责，超出居丧反应范围，可与郁郁症共病诊断。焦虑症：无明确的精神创伤为起因，无与创伤性事件相关联的闯入性回忆和对特定主题或场景的回避。强迫症：患者能认识到强迫思维是没有必要的，且多变，与创伤性事件没有密切关系。“闪回”不是强迫观念。诊断流程初始评估也适合群体事件危机干预、早期识别时诊断流程诊断时需要注意的问题个体差异、共病的存在等可影响诊断；安全问诊的评估应包括患者和周围人，如攻击性、冲动性、自杀行为；心理社会因素以及高风险不健康行为对当前或远期的功能影响；充分评估社会支持系统；儿童青少年的特殊性；治疗目标减轻或消除PTSD的症状及创伤相关的并发症。最大限度减轻或消除核心症状、痛苦体验。提高心理应付能力让患者安全信任，最终达到提高社会功能水平。防止症状慢性化或复发。促进人格成长和职业发展。药物治疗首选SSRIs作为PTSD治疗药物有4个原因：能改善三组PTSD症状群，（如再体验，回避/麻木，过度警觉）对PTSD经常合并的精神障碍能够进行有效的治疗（如抑郁，惊恐发作，社交恐惧和强迫症）能够减少使PTSD管理更加复杂的临床症状（如自杀，冲动和攻击行为）有相对较少的副作用。SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰抗焦虑药：BZ（阿普唑仑、劳拉西拌、氯硝西泮）、非BZ（丁螺环酮、坦度螺酮）作用：降低警觉程度、治疗惊恐发作、抑制记忆再现。BZ慎用。抗精神病药：非典型抗精神病药（奥氮平、喹硫平、利培酮）作用：辅助治疗作用心理治疗个体心理治疗团体心理治疗其他心理治疗焦虑管理是帮助患者控制焦虑水平。焦虑是PTSD患者的基本症状，因此焦虑控制训练方法对患者的闯入性体验、警觉、回避三类症状都有效。认知疗法的目标是改变患者的错误认知。PTSD患者常常认为世界充满危险，个体过于渺小和无能无助，因此表现回避社会、兴趣下降、罪恶感和内疚。暴露和想象是PTSD心理治疗中的核心要素。目的是使患者在治疗师的帮助下，有意识去面对他们努力想回避的记忆，然后将合理的、现实的成分整合到该病理的结构中以修正其病理性的成分。其他治疗一般治疗：保证睡眠和休息；合理饮食；文体活动；避免烟酒生物反馈治疗MECT治疗经颅磁刺激治疗电针治疗治疗流程治疗流程治疗流程治疗流程治疗流程治疗中注意的几个问题自杀倾向1.额外自杀风险因素：人格障碍、严重PTSD症状、抑郁、精神活性物质使用问题、注意缺陷/多动障碍、社会支持系统欠缺；2.罕见抗抑郁药治疗初期可以导致躁动和不安，加重或促发自杀或攻击行为。共病1.抑郁或焦虑障碍2.精神活性物质使用失眠或噩梦治疗药物包括：低剂量TCA、米氮平、曲唑酮、奥氮平、喹硫平、唑吡坦等。自杀风险评估与干预步骤•常规询问和评估自杀观念和行为▫注意运用沟通技巧•注意澄清自杀的影响因素▫家族自杀史、既往自杀史、心理-社会应激因素▫自我中止的信念•干预步骤▫保证患者安全—确定自杀关键问题—对症处理2019/10/637382019/10/638是否觉得闷闷不乐或情绪低沉是否对喜欢的事情提不起兴趣是否易疲劳是否常入睡困难或早醒或睡眠增多四句问诊有助于发现和诊断抑郁江开达.中国抑郁防治指南.北京,北京大学医学出版社.2007,26.NairJ,etal.PsychiatryRes.1999;87(2-3):193-201.•如果持续2周有以下症状，警惕其是否处于抑郁状态四句话有助于焦虑状态筛查•是否会莫名担忧，感觉有不好的事情会发生？•是否会莫名不安，难以安静？•是否变得容易烦躁，容易发怒？•常觉得胸闷、呼吸不畅？完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123抑郁筛查量表请您根据过去两周的状况，回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画○。PHQ-910，提示中度抑郁完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123焦虑筛查量表请您根据过去两周的状况，回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画○。GAD-710，提示中度焦虑PHQ-15自评工具危机干预急性应激的紧急干预—及时、就近、简洁、紧扣重点；—紧急事件应激晤谈（CISD）CISD：内容：情感宣泄、支持与安慰、调动资源；时间：3-5小时，数周或数月随访。时间—24至48小时的理想干预时间地点—尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境小结PTSD是严重损害健康的精神疾病，需要高度关注；PTSD的发生与精神创伤和易感素质有关；PTSD的诊断还要要注意共病的存在、自杀的评估；PTSD的治疗包括药物治疗，心理治疗和其他治疗。谢谢！