医疗保险目标管理考核标准

省荣康医院医疗保险目标管理考核标准序号项目考核内容考核办法扣分标准一服务管理5分1、医务人员掌握基本医疗保险知识、学习和贯彻上级有关医保政策及规定情况。2、组织机构建立情况。3、各项管理制度完善情况。1、查培训学习记录，抽查3-5名医务人员对医保政策及管理规定的熟悉情况。2、医院在医保管理宣传方面投入较多，成效显著，或医保管理办法有创新、效果较好，或在媒体专题宣传医保政策及有关杂志发表论文。1项不达标扣3分。（在有关杂志发表论文的每篇加1分，最多加5分）二入院管理15分1、坚持首诊负责制情况。2、严格规范办理入院手续，严格掌握住院指征，杜绝将不符合住院条件的参保病人接收住院，3、严格医保证件的审核，杜绝冒名顶替住院。4、不得分解住院、挂名、挂床住院。5、患者入院后，医保办能及时掌握情况，并按规定及时登记、上报。1、查配合医保工作具体措施；2、查有否挂名、冒名顶替住院情况；3、查入院手续规范办理情况。（1）-（3）一项不达标或违规一例扣2分。三住院管理15分1、一日清单制实行规范情况。2、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费情况。3、执行三个目录，特检、特治及自费项目是否按规定审批或征得患者同意。4、进行住院管理规定执行情况。5、现住院病人在院情况。1、查一日清单（入院三天患者未见清单）是否规范（收费名称、内容不符合要求或医护人员代患者签字）或按时发放；一日清单与病历记载是否一致；2、有无不合理用药、检查、治疗及收费的；3、有无特殊用药、检查、治疗申报审批手续；4、有无患者投诉医院违规并经查实的；5、有无提供虚假诊疗资料或搭车开药、检查和治疗的；6、有无患者反映住院期间让患者到门诊或外购药品的；（1）-（7）项不达标或违规各扣2分。四出院管理10分1、出院管理制度建设情况。2、是否存在强制患者出院，违反协议规定分解住院造成患者一个月内二次返院。3、有无对住院周期长、费用高的普通病种，不积极治疗，动员患者出院并给其他医院推卸责任。平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。1、动员患者提前出院、延迟办理出院的；2、以分解住院或未正确执行转科转院规定的；（1）-（6）项不达标或违规各扣3分。五转院管理10分转诊转院是否符合有关规定查转诊、转院记录，看是否符合转诊、转院要求；不达标扣3分；六药品和检查项目使用管理10分1、执行医保用药范围（2005年版），提高对参保人员目录药品的使用率，控制目录外药品自费率情况。2、用目录外药品时是否征求患者或其家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否签名确认。3、出院带药是否按有关规定严格执行，并记录在病历中。4、合理检查，大型仪器设备检查阳性率是否达到相应的标准要求。平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。1、抽查3-5名医保出院患者：查执行医疗保险药品目录使用情况；查自费药品的使用是否符合有关规定；查出院带药是否符合有关规定。2、查大型仪器设备检查阳性率达标情况。阳性率60%，ECT65%，MRI60%，B超≥30%，彩超≥50%，心功能≥85%。（1）有1位患者不符合其中一项要求的，每例扣5分；②任一项阳性率每降低1%扣0.5分。七特殊疾病管理10分1.特殊疾病的治疗必须符合规定的标准；2.规范使用复式处方，处方药物需用汉字标注。3.按照慢性病审批表上审批内容对患者进行检查，治疗，开具处方。1、查处方。不符合标准1例扣0.5分；2.查双处方，一份不规范扣0.5分3.不按照慢性病审批表内容对患者检查治疗，造成患者无法报销的，发现一人扣2分每一项违规扣3分。八社会满意度10分1、参保人员就医、施治情况。2、执行医保规定，对参保人员提供优质服务情况和具体的措施。3、日常投诉记录。4、向患者问卷调查情况。5.是否开展“五个明白”和“五个知道”活动。1、现场听取参保人员意见；2、核查参保人员投诉情况。3、向患者调查满意度情况。社会满意度达不到85%的，扣2分。投诉问题被查实的，一次扣除2分。