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醫療經濟學396年10月15日醫師服務市場理論“Captainoftheteam”醫師的治療決策會直接影響到的品質與數量，然後進而影響到整個醫療體系的費用與療效，因而醫師行為的探討是重要的廠商理論(Firmtheory)•廠商可視為一個契約的連結體（nexusofcontracts）。廠商存在的目的，是為了降低生產過程中各種交易成本。•廠商存在的目的，就是為了降低生產活動過程中的各種交易成本。•經濟學廠商理論，即在說明廠商如何進行各種選擇成為，如生產數量的選擇與價格的決定。•廠商理論的基本假設：廠商在市場需求的限制下，決定生產的數量與價格，以求最大的利潤。醫師角色醫師在提供醫療服務的過程中，事實上是同時扮演兩種角色：1.醫師是經營診所的企業家（entrepreneur）2.醫師是診所在生產「醫療保健服務」時，所必須使用的勞動生產要素。就第一個角色來看，醫師可視為一個廠商，同樣面臨許多經濟學上的選擇問題Phelps（1993)。醫師行為討論•醫師在追求最大利潤嗎？個人利益與病人利益的兩難抉擇！•醫師是否會受到市場需求的限制？醫師對病人的病況與各種可能的治療選擇有較佳的知識（superiorknowledge），此一優勢讓醫師具有其他行業所沒有的市場力量：醫師可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。•醫師可以設定價格與數量嗎？在健保制度下，payer設定部分負擔率或給付條件來決定病患所要付的「價格」。同時payer也會嘗試影響醫師治療決策的選擇，例如採取utilizationreview或設定practiceguideline的制度。簡言之，在許多健保制度下，醫師決定「數量」的空間也受到許多限制或干預。基於以上理由，我們無法完全用廠商理論討論醫師行為。醫師的行為牽涉到許多複雜的因素，諸如動機、市場力量、不完全資訊、社會制度、保險與支付制度。這些複雜的因素使要提出一個另類模型（alternativemodel）來解釋醫師行為面臨了許多困難與挑戰。醫師服務市場三個制度性特色(Gaynor,1994)•資訊為這個市場的重要產品•由於醫療保險介入，消費者只負擔部份醫師服務費用。•因醫療保險制度改革，醫師服務市場快速變化。醫師服務市場的結構特性•資訊不對等(AsymmetricInformation)•昂貴的搜尋成本(CostlySearch)•消除風險市場不存在醫師服務市場特色與市場型態•醫師服務為一專業服務，具異質性(heterogeneous)與不能再轉售(nonretradable)的特性。•醫師所提供的專業服務的異質性與消費者偏好異質性組合，使醫師在市場上具有某種程度的壟斷力量。•病患對特定醫師的組合成為賦予醫師市場力量的來源當醫師市場替代性愈低，此醫師的市場力量便大，此此醫師的需求彈性越低。•因資訊不對等，所以病患傾向對所認識的醫師給予較高的評價。•醫療經濟文獻普遍認為醫師服務市場是一壟斷性競爭市場。壟斷性競爭市場•經濟學文獻認為醫師擁有某種程度的「市場力量」，而描述此一市場力量最常用的市場結構即是獨占性競爭(monopolisticcompetition)模型•市場上有許多競爭者•醫師的服務不是同質（不同醫師之間不能完全替代），因為地點、科別、品質及其他偏好，醫師的服務是異質的。•產品不能轉售(nonretradable)---醫師所提供服務（診斷或治療），皆是針對每一病患的需要，服務具異質性，不可轉售給別的病人。•醫師所提供的服務是異質的，而且消費者對這項服務並不具備完全的資訊。因此，醫師面對一個負斜率的需求曲線。獨占性競爭市場的特性市場特性醫師服務市場廠商數目很多除了偏遠地區以外，每個醫師執業的市場皆有許多醫師與其競爭。廠商進出市場容易在有醫師執照的條件下，醫師要加入一個市場（例如：搬到宜蘭執業），或退出市場相對上很容易。產品為異質1.醫師所提供的服務是「異質的」，也就是在病患眼中，甲醫師與乙醫師不能完全替代。例如：許多人仍保有長期的醫療關係，固定看某一位醫師，顯示消費者所選擇的特定醫師不是其他一般醫師可以替代。2.病人偏好的異質性：病人根據其所認知醫師能力的差異，會偏好看某些特定的醫師。廠商有決定價格的能力醫師服務的異質性與病人偏好的異質性，造成醫師能夠提高價格（或降低某些品質），而不會完全失去病人。影響醫師服務量與品質決定因素之市場資訊結構特色•醫師服務市場供給面與需求面皆存在不確定性•在醫療保險給付下，病患只負擔一小部分的醫療費用，大多數費用由保險人支付(此一情形使並病患對醫師服務價格的變動緩慢，需求彈性較小)。•醫師服務沒有標準的產品規格(醫師在一療服務過程中扮演雙重角色：諮詢者與供給者)。資訊結構問題對醫師服務市場產生之影響•病患搜尋醫師行為(consumersearch)•醫師與病患間資訊不對等(asymmetricinformation)病患搜尋醫師行為(consumersearch)•醫師服務為聲譽財(reputationgood)•搜尋方式常以向親戚朋友或同事打聽(Pauly,Satterthwaite,1981)。病患搜尋醫師行為---搜尋成本•在醫師服務的市場，病患通常要經過一翻搜尋的過程來選擇心目中的理想醫師。•在不確定性與醫師服務不具規格的情形下，品質不易搜尋。•相關資訊的缺乏，造成病人要搜尋一個「好醫師」，要付出昂貴的搜尋成本（時間成本與貨幣成本）。•成本越高，越不會選擇換醫師，病患對原有的醫師的需求沒有彈性。•昂貴的搜尋成本會造成二個影響：1.降低市場上的平均品質水準（好醫師不容易得到報償）；2.醫師與醫療服務提供者無法得到清楚的訊息去瞭解whatpatientvalues（病人究竟想要什麼）。資訊的缺乏可能造成醫師過度重視病患的方便或醫院診所的美觀，而忽略了臨床的品質與價格競爭。•保險介入下，病患搜尋醫師可能依品質為重點。資訊不對稱(Asymmetricinformation)指市場交易的雙方，所擁有的資訊不對等。消費者的醫療服務需求，除了受到消費者個人健康狀態的影響外，也受到醫師對消費者健康狀態的認知與解釋的影響。病患對醫療服務的需求會受到醫師的醫學知識之影響，同時病患或保險人也往往無法直接評估醫師建議的有用性。上述現象可能會造成醫師會濫用（abuse）其資訊的優勢，進而誘使病患有系統地過度與低度使用其醫療服務。在資訊不對等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。Principal-agentrelationship在資訊不對等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫師為代理人(agent)，來幫忙做決策。•病患期待一醫師能為他們做出最適合利益的醫療決策(完全代理人)。•但在醫療行為中醫師同時是服務提供者，亦同時扮演代理人。因此易面臨病患利益與醫師利益的衝突現象(agencyproblem)，此問題也可能緣起於較雙方的偏好不一致，•常見agencyproblem包括*醫師可能會扮演不完全代理人的角色，藉著資訊上的優勢，來誘發病患的需求(PhysicianInducedDemand,SID)。*醫師可能在品質上馬虎眼(Skimponquality)，因為品質通常會隨著醫師的努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無法直接觀察到醫師的努力程度下，醫師在維持醫療品質所做的努力有可能不足。醫師服務市場中資訊不對等產生之問題•醫師服務的產出的努力有成本，在成本極小化下，醫師的努力可能不足。•有誘因誇張不情的不確定性，誘使病患使用更多服務。•劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無法區分醫師的好壞，只願意根據市場的平均價格來付費，而真正的好醫師只能得到市場平均價格的報酬。•醫療服務的不確定性與醫師的努力無法觀察，所以病患不知道真正醫療傷害的原因，往往導致醫療糾紛。因應資訊不對等之競爭對策•訊息•執照制度與專科醫師檢定•建立長期醫病關係•充分資訊的消費者•醫療傷害責任制度消除風險的市場不存在•健康保險無法依個人健康狀況的受損程度來「理賠」。只能依實際就醫的費用或成本來決定給付標準。此一特性造成消費者就醫時不用承擔全部的邊際成本，因而導致醫療服務的過度消費，也就是「道德危險」的問題。•治療投入與療效之間的關係無法完全預測，使消費者面臨一種無法保險的不當治療風險（riskforinappropriatecare）。契約的問題經濟學文獻強調醫療市場有兩個失落的市場（missingmarket）*缺乏一個以療效（healthoutcomes）做為付費標準的市場。理論上，我們可設計一依消費者健康來給付的保險：消費者如果生病，保險公司會付一筆錢，病人再決定如何求醫，如此可解決moralhazard的問題（事前保消費者免於生病的財務風險，事後則可確保病人使用醫療服務的效率）。但實際上，這種以「健康狀況」來做為支付標準的保單並不存在，因為不容易驗證「健康狀況」的受損程度。*醫師的努力或品質（治療病人的心力投入）無法用契約規範（notcontractible），醫療給付必須建立在可觀察的指標上（如門診次數與住院日數），以醫師的努力程度來做為支付標準的市場亦不存在。SID現象之觀察•醫師誘發需求理論在文獻上有相當爭議性的研究。•一個地區醫院得病床數增加後，在其它因素不變的情形下，病床利用率隨之增加。Abuiltbedisafilledbed(Roemer,1961)•一個地區外科醫師增加後，手術次數亦增加。Supplycreatesitsowndemand(Fuchs,1978)。•醫師人數增加後，醫療服務價格反而上升(美國在1960年至1970年的觀察)。•誘發需求動機與限制力量。誘發需求動機與限制理論•失衡模型---價格僵固性(pricerigidities)：在價格僵化情形下，市場上的供給增加，有部分醫師無法在現行的價格下，銷售其所希望提供的醫療服務，故醫師有誘因，利用資訊上的優點來誘發需求。•目標所得(Targetincome)：假設醫師有一個想要達到的目標所得當外在環境變化時，醫師可利用資訊的優勢來誘發需求，或透舵市場上的壟斷力量直接提高價格，以委持其目標所得的水準。•負效用模式(DisutilityofDiscretionModel)：主要醫師將權衡誘發需求的邊際利益與邊際成本來決定最適的誘發需求量。其中Evans以醫師滿足程度的效用函數來說明U=U(Y,W,D)醫師服務市場實證研究實證研究重點•資訊不對等•醫師誘發需求•醫師執業地點選擇資訊對醫師服務價格影響之研究(PaulyandSatterthwaite)•每平方公里的醫師人數越多醫師服務的價格就愈高。•『新搬家的家庭比例』與『女性家長的家庭比例』對醫師服務價格有顯著正影響(以上兩項變項為研究的用來代表搜尋資訊困難程度的替代變數)。•以上的研究也顯示當搜尋困難程度增加，會增加個別醫師的市場壟斷力量、進而使市場價格提高。資訊對醫師服務價格影響之研究(Gaynor,Polachek,1994)•以市場價格的分散度來衡量資訊的不完整性，同時估計買方與賣方的資訊不完全程度。•在市場不完整的情況下消費者在購買任何物品前會比較搜尋的預期效益與成本已決定最適的搜尋水準。•賣方願意提供的最低價格，與消費者實際購買價格的差距，為買方的資訊不對等。•利用聯合執業醫師的資料。•各種醫師服務中，病患資訊不對等程度大於醫師的資訊不完全程度。•病患資訊不對等程度比醫師資訊不對等程度高出約50%。•一般服務門診中，病患因為資訊不對等，多付30%至40%。•資訊不對等在病患使用率較低，疾病嚴重程度較高及保險及付比例較高的服務項目中較為顯著。•所得越高地區，病患資訊不完全的程度程度越大。•轉診病患悅高病患資訊不對等程度越大。醫師誘發需求實證研究•醫師及其家屬較其他消費者使用更多醫療服務之結果(否定SID,但此研究未控制醫師及其家屬在就醫時可能享有同行給予專業禮遇影響)(HayandLeahy,1982)。•研究健康資訊與就醫次數，但結果不顯著(Kenkel,1990)•醫師人數增加時會增加門診服務量，但影響強度