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住院患者病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族中医诊断西医诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联系人电话与患者关系基本情况评估TPRBP体重kg（一）望诊神志：□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他（二）闻诊语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟其他气息：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他（三）问诊饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他大便：□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他（四）切诊脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他心理社会评估情志：□平和□易怒□忧郁□焦虑□恐惧对疾病：□了解□部分了解□不了解家庭关系：□和睦□紧张社会适应能力：□强□一般□差生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理风险评估□心脑血管□呼吸系统□消化系统□泌尿系统□神经系统□其他风险内容：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理诊疗计划收集资料时间提供资料者签名评估医师签名