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首都医科大学宣武医院心身疾病会诊中心神经内科姜凤英教授综合医院医师的新课题——大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院※原因：神经症患者的发病率上升※深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；2.社会学家认为：人均收入在1000--3000美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。8.美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。10.有个健康公式:焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比欲望愿望追求焦虑=-------------------自信心焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张.主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药种类及选用四、抑郁障碍的全程治疗一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前突触间隙突触后正常突触功能模式突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理抑郁病理生理(单胺类递质不足)单胺神经递质假说5-HT功能不足的症状表现※抑郁情绪※焦虑※惊恐发作※恐怖症※强迫症※对食物的渴求或贪食症SRINE功能不足的症状表现●难以将注意力集中在目标行为上●工作记忆障碍●信息加工过程缓慢●抑郁的情感●注意障碍●精神运动迟滞●疲乏运动迟滞动机不足驱动力不足情感低落无愉快感认知损害DA功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁发生时神经递质受体功能存在异常上调递质减少（耗竭）后膜受体异常上调小结抑郁发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质(NE,5-HT,DA)共同作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体适应性下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。二、抑郁在综合医院的基本表现“难缠病人”？病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。有的主要诉述各种不适感。有的则主要是一套推断和解释。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。“难缠病人”？病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。“难缠病人”？目前现状：识别率低有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体化的特征患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-360心情不好高兴不起来对什么都没兴趣沮丧很伤心很无助绝望压抑空虚患者常用这样的词语形容自己患者家属常这样形容他们悲观消极懒散很沉闷爱哭泣喜怒无常没有笑容效率下降愤世嫉俗江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.在神经内科医生常会遇到这样的患者患者常在主诉中这样说道调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337.JiangW,etal.CNSDrugs.2002;16(2):111-127.42%25%17%12%27%帕金森病癌症糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿尔茨海默病11%23%51%躯体疾病伴发抑郁的发生率研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病1.Kessleretal.ArchGenPsychiatry,19952.DSM-IV3.Rasmussen.PsychopharmacolBull,19884.VanAmeringenetal.JAffectDisord,19915.Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,19966.Steinetal,AmJPsychiatry,2000终生共病率由于抑郁焦虑常常合并存在，因此在神经内科，医生常诊断伴有焦虑症状的抑郁患者为抑郁焦虑状态8-39％与抑郁共病567％与抑郁共病334-70％与抑郁共病4,648％与抑郁共病150-60％与抑郁共病2抑郁症社交恐怖症创伤后应激障碍(PTSD)惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁身体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的当遇到以躯体症状为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，应多关注患者的情绪症状多关注慢性神经性疾病患者的情绪疾患，您会发现神经性疾病伴发抑郁的比例也很高请告诉神经科医生：应同时关注患者的情绪和躯体症状•没有器质性基础却反复主诉躯体不适的患者•神经疾病伴发抑郁焦虑的患者目标患者用关注患者的情绪疾患，带来更高临床治愈的新感受！请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？您是否特别容易感到疲劳，休息也不能缓解？您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了？您是否几乎每天都感到情绪沮丧，郁闷，认为前途暗淡悲观？诊断就是这么简单!!从诊断标准解读四句问诊的来源抑郁障碍的诊断标准ICD-10抑郁发作(WHO)核心症状(至少1项)：•抑郁情绪•失去兴趣或愉快感核心症状(至少1项)：•抑郁情绪•失去兴趣或愉快感•精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少4项）：1、体重改变2、睡眠障碍3、激越或迟滞4、疲倦其他症状（至少2项）：1、注意力下降2、自我评价降低3、自罪4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM-Ⅳ抑郁发作(APA)从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源76%73%63%51%50%40%34%57%0%20%40%60%80%100%抑郁障碍不同症状的出现比例(%)在欧洲六国(比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国)进行的大规模患者调查(n=1884)抑郁情绪沮丧心境低落精力缺乏懒散睡眠障碍焦虑紧张害怕记忆力减退集中注意力困难易怒食欲减退生命无价值感悲观思想TyleeA,etal.EurNeuropsychopharmacol,2000;10(Suppl4):S445-S448.抑郁与睡眠障碍失眠与抑郁症患病率增加正相关WilsonS.Drugs,2005;65(7):927-947.JohnsonEO,etal.JPsychiatrRes,2006;40(8):700-708.P=0.005据报道，90%以上的抑郁患者都存在失眠症状(n=1014)抑郁与疲劳症状疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%疲乏无力组非疲乏无力组26重度抑郁21-26中度抑郁16-20轻度抑郁极少抑郁CES-D评分值(%)(n=177)(n=542)CES-D评分：ChwastiakLA,etal.JournalofPsychosomaticResearch.2005;59:291-298.CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13.•过度担忧•神经系统症状(如头晕、震颤)•大汗•口干•坐立不安•呼吸急促焦虑症状抑郁症状•抑郁心境•无价值感/罪恶感•自杀观念抑郁焦虑的共病症状•睡眠障碍•食欲改变•心血管系统/消化系统症状•注意力障碍•易激惹•精力减退抑郁核心症状+抑郁焦虑共病症状=抑郁焦虑状态抑郁在综合医院的多种表现形式神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的躯体化症状国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发现，他们的躯体不适诉说包括：张虹等.上海精神医学.1998.新2(2):80.季建林.中国医学论坛报。1997;24(41):14•各种疼痛•头昏•尿频•头痛•关节炎等•胸闷•心慌•消化系统症状•疲乏无力消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病功能性消化不良（FD）消化性溃疡食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛返流性食道炎炎症性肠病溃疡性结肠炎Crohn病(又称局限性肠炎）肠易激综合征（IBS）等袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体疾病.2003.15(3):186~191.神经内科常见抑郁躯体疾病伴发抑郁–脑卒中–神经系统器质性病变•多发性硬化症•脑变性疾病–帕金森病–阿尔茨海默病–亨廷顿病等抑郁的躯体化症状龚绍麟.抑郁症.2003：29.卒中后抑郁(PSD)非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体认知功能损害抑郁肢体残疾卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高Log-ranktest,P=0.004•治疗12周•除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果Jorgeetal.AmJPsychiatry2003(Oct):160:1823-29卒中后10年的死亡率和抑郁的关系无抑郁Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3.4倍随访10年,控制了•人口学因素、•共患躯体疾病、•用药、•躯体及认知损害、•病灶部位数量等因素卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗对比研究(N=92)结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，而且在2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化JNervandMentDis2003;191:645-652APA(2009)报道卒中后抑郁相关死亡率的研究•近期完成的5项研究提示卒中后抑郁在第一年内可显著增加死亡率•最新2项研究发现,抗抑