医院挂号登记表

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资源描述

挂号登记单姓名:性别:年龄:住址:市(县)镇(街道)村(社区)号婚姻□已□未职业:联系方式:您通过何种渠道了解我院?(请打“√”)□杂志□义诊□转诊□路过□电视□网络□朋友介绍□户外广告□本院职工□电话预约□网络预约□职工家属□优惠卡□其它请选择您需要就诊的科室。(请打“√”)产科:□产检□其它妇科:□炎症□计生□不孕不育□孕检□体检□其它新生儿科:□儿保□其它注:为了更好的为您安排医生接诊,请务必如实填写。

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