呼吸机常见模式选择及参数设置

呼吸机常见模式选择及参数设置1Contents目录机械通气概述常用模式选择主要参数设置机械通气概述：改善或维持动脉氧合支持肺泡通气维持或增加肺容积减少呼吸功机械通气目标：生理和临床目标适应症：1.通气异常：（1）呼吸肌功能不全或衰竭(例如：重症肌无力、呼吸肌疲劳)（2）通气驱动降低（例如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病）（3）气道阻力增加或阻塞（例如哮喘、COPD）2.氧合异常：（1）顽固性低氧血症（2）需要呼气末气道正压（3）呼吸功明显增加3.需要使用镇静剂或肌松剂4.需要降低全身或心肌氧耗5.需要适当过度通气降低颅内压6.需要肺复张，防止肺不张相对禁忌症：1.张力性气胸或者气胸2.大咯血或者严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭3.伴肺大疱的呼吸衰竭4.严重心衰并发症：1.呼吸机相关肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时应设定合适呼吸末正压，以预防萎陷伤。2.呼吸机相关性肺炎：机械通气48h后发生的院内获得性肺炎3.氧中毒：长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤无研究证明吸氧浓度≤50%会引起肺损伤。4.呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸肌无力和疲劳是重要原因。应尽量保留自主呼吸，避免长时间的控制通气模式。8常用模式选择9常用机械通气模式容量辅助/控制（A/C）通气模式同步间歇指令通气模式（SIMV）压力控制通气模式（PCV）压力支持通气模式（PSV）持续气道内正压（CPAP）容量辅助/控制通气模式（A/C）无自主呼吸：按照预设的潮气量、吸气时间及呼吸频率给患者送气。有自主呼吸：患者每一次触发均被呼吸机支持，患者的呼吸频率可高于设置的机械通气频率。需设置的参数：潮气量、吸气时间、吸气流速、触发灵敏度、机械通气频率。容量辅助/控制通气模式（A/C）优点：既具有控制通气安全性的特点，又使呼吸机与患者呼吸同步，支持患者的每一次呼吸。缺点：（1）由于峰流速不足，在自主呼吸较强的患者易使患者额外做功，总呼吸功增加；（2）潮气量及吸气时间固定，易出现人机不同步，往往需要镇静剂使患者和呼吸机协调同步；（3）自主呼吸频率过快的患者常发生过度通气和呼吸性碱中毒；（4）气道压力不恒定，当患者气道阻力增加、肺顺应性降低或人机对抗时，可出现气道高压报警，潮气量就难以保证。容量辅助/控制通气模式（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气是呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合的通气模式。触发窗：有吸气触发：按预设的潮气量、吸气流速、吸气时间给患者送气。无吸气触发：在触发窗结束后按预设条件强制送气。需设置参数：指令通气的潮气量、吸气流速/吸气时间、频率、触发灵敏度。同步间歇指令通气（SIMV）优点：（1）既保证指令通气，又使患者不同程度地通过自主呼吸做功；（2）通过调节SIMV指令通气频率，既可减少患者做功，也可增加患者做功；（3）SIMV是常用的撤机手段之一。SIMV可分为容量型SIMV+PSV和压力型SIMV+PSV同步间歇指令通气（SIMV）压力通气控制模式（PCV）压力通气控制模式是一种预设压力、时间切换的控制通气模式。无自主通气：按预设气道压力、吸气时间和呼吸频率给患者送气。有自主通气：患者的每一次呼吸触发均被呼吸机支持。需设置参数：压力控制水平、触发灵敏度、机械通气频率、吸气时间等参数。压力通气控制模式（PCV）优点：（1）具有控制通气通气安全性的特点；（2）气流模式为减速气流，吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺复张，同时该气流模式也较符合患者的生理需要。不足：（1）潮气量不稳定，与PCV、肺顺应性、气道阻力及患者自主呼吸努力有关，应持续监测潮气量；（2）自主呼吸频率过快的患者易发生过度通气和呼吸性碱中毒。压力通气控制模式（PCV）压力支持通气模式（PSV）压力支持通气模式是一种预设压力、流速切换的辅助通气模式。无自主呼吸：当无自主呼吸时间超过设置的窒息通气报警时间，呼吸机自动转换为预设的窒息通气模式。有自主呼吸：对患者的每一次触发均给予压力支持。吸气——呼气：当吸气流速降低为峰流速的20%-25%时切换到呼气。PSV可作为自主呼吸较稳定的患者的一种辅助通气模式。也可作为一种撤机手段。需设置参数：压力支持水平和触发灵敏度。压力支持通气模式（PSV）优点：（1）呼吸由患者自己控制，人机对抗少，患者较舒适；（2）可根据患者的潮气量和呼吸频率来选择PSV的支持水平；（3）应用5-12cmH2O的PSV时，呼吸机做功完全克服气管插管和按需阀的附加阻力，减少患者做功；（4）通过调节PSV支持水平，患者可完全不做功，也可以逐渐增加做功水平，有利于呼吸肌的锻炼；（5）PSV有助于撤机困难的患者今早撤机。不足：潮气量不固定。压力支持通气模式（PSV）持续气道内正压通气模式（CPAP）持续气道内正压通气模式：通过按需阀或持续气流，在气道内形成正压，以增加肺容积、改善氧合。前提条件：患者必须具有正常的呼吸驱动功能。按需阀系统：通过按需阀和PEEP阀实现CPAP。按需阀为流量触发或者压力触发，优点：呼吸机可以对CPAP进行检测；缺点：增加患者呼吸做功。持续高流量系统：通过持续的高流量气流，在系统内形成正压，可减少患者呼吸做功，单缺乏呼吸力学检测。持续气道内正压通气模式（CPAP）需设置参数：按需阀系统：压力水平和触发灵敏度；持续高流量系统：气流阈值和基础气流。优点：增加肺容积、促进塌陷的肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合。不足：（1）CPAP压力水平过高，可引起肺过度充气和呼吸功增加；（2）如使用按需阀系统，PEEP阀的气流阻力高，可增加呼气做功。持续气道内正压通气模式（CPAP）主要参数设置潮气量（VT）的设定依据理想体重选择8-10ml，结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整。ARDS患者应采用小潮气量通气（6ml/Kg），应避免气道平台压超过30cmHg。呼吸频率（f）的设定根据选择的模式和目标分钟通气量及PaCO2水平设定，成人通常设定为12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病可根据目标分钟通气量和目标PaCO2水平超过20次/分。流量（flow）调节容量控制通气模式：成人常设置在40-60L/min之间，根据潮气量和呼吸系统的阻力和肺顺应性进行调整。压力控制/支持模式由设定的压力水平、患者气道阻力、顺应性及吸气努力决定。吸气时间/吸呼比设置通常设置吸气时间为0.8-1.2秒，吸呼比为1:1.5-2应注意考虑患者的舒适度、检测PEEPi及对心血管系统的影响。触发灵敏度调节压力触发常为1-3cmH2O流量触发常为1-2L/min合适的触发灵敏度有助于降低呼吸功、改善人机协调。吸入氧浓度（FiO2）初始阶段可给予高吸氧浓度（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后根据氧合情况降低FiO2。PEEP的设定作用：维持肺泡复张、改善氧合。肺正常情况下可设置4-6cmH20的生理PEEPARDS患者需要更高的PEEP水平根据氧合情况滴定PEEPTHANKS