喉痉挛的处理

喉痉挛的处理蒙城一院麻醉科李爽喉痉挛的定义喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻，虽不十分常见，但来势凶猛。喉的解剖图病因1.气道内操作，浅麻醉下吸痰、直接喉镜操作、放置口咽或鼻咽通气道，气管内插管或拔管对咽喉部产生的刺激；2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致；3.手术操作：全身麻醉深度较浅下剥离骨膜、扩肛手术、扩张尿道、强力牵拉腹膜、肠系膜、胆囊、直肠等；5.药物：刺激性挥发性麻醉药（乙醚）以及某些静脉麻醉药（硫喷妥钠、盐酸氯胺酮）使咽喉部的应激性增高，支配喉头的迷走神经兴奋性增强；6.麻醉环路故障致缺氧、二氧化碳蓄积；骤然发作的呼吸困难：吸气性喉鸣,呼吸道梗阻；吸气用力增加,带有高亢的喉鸣音；胸腹运动矛盾。小儿喉痉挛主要表现为没有呼吸动作,面罩加压给氧胸廓无起伏。临床表现喉痉挛分度(l)轻度:仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢吸气性喉鸣声(鸡啼样喉鸣)。SpO2可保持在90%。虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，可快速发展成为中度或重度喉痉挛；正常开放的声门轻度喉痉挛(2)中度:真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出吸气性喉鸣声，调高、粗糙，气道部分梗阻，呼吸“三凹征”(锁骨上凹，胸骨上凹，肋间隙)，SpO2在80—90%；喉痉挛分度中度喉痉挛，声门几乎关闭(3)重度:咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，患者具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态,意识丧失,瞳孔散大,心跳减慢甚至骤停。SpO2在50%以下。喉痉挛分度重度喉痉挛，声门已经完全关闭喉痉挛的预防1.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气管内的操作。4.拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下进行（小儿气道情况特殊，后文详细讨论）。喉痉挛的紧急处理严重喉痉挛必须争分夺秒，稍有有贻误即可危及病人的生命。应立即进行直接喉镜检查来确定和去除造成喉痉挛的原因，如吸除声门和会厌附近的分泌物，然后即可进行如下处理：面罩加压纯氧吸入。轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。立即停止一切刺激和手术操作。喉痉挛的紧急处理立即请求他人协助处理，不要觉得不好意思或者没面子，多一个人多一份力量，在上级医生没来的时间段，可以请在场的护士帮忙准备肌松药以及插管的工具，以防不测。加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为：静脉注射丙泊酚0.5-1mg/kg或增加吸入麻醉药浓度。喉痉挛的紧急处理暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。对重度喉痉挛,紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。对重度喉痉挛亦可应用短效肌松剂,如静脉注射琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。掌握拔管时机(一)拔管标准：维持一定深度麻醉，自主呼吸恢复(VT8ml／kg)、PaCO245mmHg、PaO290mmHg或SpO2为99-100％、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。达以上标准者均能顺利拔管。掌握拔管时机(二)拔管期处理：1、拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内无分泌物可不必常规吸痰，继之用100％氧正压通气，充分膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应，有研究认为拔管能损害氧供，吸引时其影响更为严重，拔管前用100％纯氧膨肺应列为常规。掌握拔管时机(二)拔管期处理：2、我们一般习惯认为，在保持一定麻醉深度下拔管比清醒后拔管，更有利于避免呛咳和喉痉挛等有害反射。但有人认为麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险，因此应在患者清醒状态下拔除气管插管。掌握拔管时机(二)拔管期处理：3、药物的应用预防性用药物减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应。拔管前1-2min静注利多卡因1-1.5mg／kg可有效地抑制呛咳和心血管反应。后续处理1.访视病人。2.证实气道是否完全通畅。3.排除肺误吸。4.排除梗阻后肺水肿。5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。小儿喉痉挛小儿气道解剖特点头、颈头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨水平）气管3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸肺发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（早产儿肺表面活性物质不足）胸廓相对狭小呈桶状，骨及呼吸肌不发达，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下运动，易受腹胀等影响纵隔占据胸腔较大空间，限制肺脏扩张。周围组织柔软疏松，积液、气胸和肺不张时易纵隔器官移位小儿气道生理特点呼吸频率年龄愈小频率愈快，储备能力差呼吸节律中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）呼吸功能年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换氧耗和氧储蓄氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素气道器具——面罩适合小儿的理想面罩罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密封圈不同规格选用死腔量最小透明面罩适合小儿带有香味面罩使用方法选择合适大小的面罩避免手指在颏下三角施压防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流单手或双手面罩通气方法面罩通气时的监测：√呼吸音或呼吸运动√PETCO2波形√呼吸囊运动小儿围麻醉期喉痉挛的处理与预防喉痉挛是可导致小儿患者明显死亡率和罹患率的麻醉急症，是取决于多种因素而发生率各异的常见麻醉并发症。在小儿麻醉中，一旦喉痉挛的诊断建立，主要的处理目标是确定和移除致病性刺激物、应用气道正压开放呼吸道；如果呼吸道梗阻不能缓解，则需及时应用麻醉药物等进行治疗。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6小儿喉痉挛的流行病学患者相关因素手术相关的危险因素麻醉相关的危险因素LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6患者相关因素年龄：低龄是导致围麻醉期喉痉挛发生的最重要危险因素之一。在一项包括136929成年人和小儿患者的大规模研究中，围麻醉期喉痉挛在0~9岁小儿的发生率为1.7％，而年龄较大小儿和成年人的发生率仅为0.9％，并且学龄前小儿的发生率最高(2％)。在包括喉痉挛在内的围麻醉期呼吸道不良事件的研究中，与年龄较大的小儿比较，呼吸道不良事件的总发生率和喉痉挛的发生率在0~l岁的婴儿均较高，年龄每增长1岁，围麻醉期不良呼吸道事件(特别是喉痉挛)的发生风险降低8％～11％。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6患者相关因素上呼吸道感染：上呼吸道感染可使围麻醉期喉痉挛的发生风险增加2倍～5倍,尤其是呼吸道合胞病毒感染的小儿。一般认为，上呼吸道感染小儿容易发生延续至病毒感染期之后的呼吸道高反应。虽然呼吸道上皮损伤在1、2周内即可愈合，但是病毒诱发的支气管自主神经传出通路敏感性增强则可持续6周~8周。另外，有专家证实，在手术当天或在两周内出现感冒症状可明显增加围麻醉期喉痉挛发生的风险。因此，对于体温超过38℃、伴有黏液脓性呼吸道分泌物或下呼吸道症状(例如喘鸣和咳痰)的择期手术小儿，手术常常需要延期实施。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6患者相关因素间接吸烟：研究发现，在家接触香烟烟雾可使择期耳鼻喉或泌尿外科手术小儿的喉痉挛发生率从0.9％增加至9.4％。其他相关因素：哮喘、睡眠呼吸暂停、肥胖、电解质紊乱也是发生喉痉挛的危险因素。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6手术相关的危险因素喉痉挛发生率最高的是咽喉部操作和手术。据报道，扁桃体切除术小儿气管拔管后的喉痉挛发生率高于20％，甚至可高达26.5％。与择期手术相比，急诊手术伴有更高的喉痉挛发生风险。尿道下裂手术、植皮手术、扩肛手术等都可以发生喉痉挛。急诊手术发生喉痉挛的概率大于择期手术。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6麻醉相关的危险因素很多麻醉期间的操作都可以引起喉痉挛，如喉镜片、喉罩的置入，气管导管的插入，吸引口腔和气管内的分泌物、血液。特别是在浅麻醉状态下进行这些操作，更容易引起喉痉挛。麻醉复苏期的吸痰及气管导管的拔出也是诱发喉痉挛的因素。一些静脉麻醉药物如硫喷妥钠易诱发喉痉挛，氯胺酮可引起小儿唾液分泌增多，也易诱发喉痉挛。丙泊酚极少引起喉痉挛，吸入麻醉药也可以导致喉痉挛，发生概率为２.３％。按导致喉痉挛概率高低排序：地氟烷＞异氟烷＞恩氟烷＞氟烷＝七氟烷。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6小儿喉痉挛的临床表现喉痉挛的临床症状有以下两种：①部分喉痉挛（轻、中度喉痉挛）：吸气性呼吸困难，胸骨上回缩、锁骨上回缩，胸壁呼吸运动和腹式呼吸浅而快，可闻及典型的吸气性喉鸣音。②完全性喉痉挛（重度喉痉挛）：胸骨上窝凹陷、锁骨上窝凹陷和腹部凹陷，无呼吸音，无呼吸运动。如梗阻不解除会导致ＳpＯ２下降、紫绀以及心动过缓。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6小儿喉痉挛的预防术前准备：术前访视工作很重要，应详细了解患儿病史。有上呼吸道感染的患儿，传统上认为应在４～６周后进行择期手术。有临床研究（ｎ=9297）证实，手术当天或２周内有感冒症状的患儿可增加喉痉挛发生的风险。认为上呼吸道感染症状出现２～３周后进行择期手术是安全的。如患儿体温在38°C以上，也应推迟择期手术。术前给予的抗胆碱药物能否预防喉痉挛的发生，现在还有争议。术前的抗胆碱药物可以减少气道的分泌物，但没有证据证明对于喉痉挛发生率有影响。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6小儿喉痉挛的预防麻醉管理：麻醉期间实施的操作都应尽量轻柔，减轻对患儿的刺激，如气管插管、喉罩的置入等，而且这些操作都应在适当深度的麻醉下进行。诱导期应充分通气给氧，预防给氧不足及ＣＯ２蓄积。麻醉维持期间应有充分的麻醉深度和镇痛，避免麻醉过浅。复苏期间的吸痰、拔管是在清醒状态下还是在深麻醉状态下进行，在哪种状态下进行更能减少喉痉挛的发生现在还有争议。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6气管导管拔出时机的选择目前小儿麻醉多选择两种类型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意识完全恢复后再拔管；后者指通气量足够，患儿意识尚未恢复即拔管。实际上，深麻醉拔管应该是患儿咽喉部反射尚未恢复时进行。小于1岁的婴儿最好等完全清醒再拔管。而大于1岁的小儿，则适合于深麻醉插管。切忌将患儿无意识的动作视为清醒；深麻醉拔管时一定要通过呼吸末CO2监测确认呼吸交换量已足够（潮气量6ml/kg)，患儿对强疼痛刺激有轻微反应。对于术中使用喉罩的患儿，最好深麻醉下拔出。否则，患儿在浅麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此种情况时，可静脉给予少量丙泊酚，不要强行拔除。气道高反应性的患儿建议清醒拔管。所有小孩拔管前要做好再次插管的准备。“notouch”拔管技术早年的一篇文献报道的一种“notouch”拔管技术，意即完全清醒拔管，包括：吸尽咽喉部的分泌物，将麻醉未醒病人置于侧卧位，不实施任何刺激操作直至病人