困难气道

上呼吸道：口鼻咽喉下呼吸道：气管支气管肺内分支支气管30%以上的严重麻醉相关并发症（脑损伤、呼吸心博骤停、不必要的气管切开以及气道损伤等）是由气道管理不当引起的。困难气道的管理对麻醉医生是一项巨大的挑战。既不能气管插管也不能通气是每一位麻醉医生的噩梦，常常是气道问题引起的各种严重并发症和死亡的直接原因。麻醉医师不仅要熟练掌握各种气道控制的基本工具和方法，还应积极了解气道控制与管理的新进展，掌握至少一到两种高级气道设备的临床应用，努力减轻气道损伤，降低气道并发症。困难气道的定义与分类建立气道的工具和方法术后随访和注意事项困难气道处理流程总结PART01困难气道的定义与分类添加标题困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。困难气道定义困难面罩通气或困难声门上气道通气（非紧急气道和紧急气道）困难声门上气道工具置入困难气管插管（困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败）困难气道分类（住院医师规培教材）困难面罩通气（非紧急气道和紧急气道）困难喉镜显露困难气管插管困难声门上通气工具置入和通气困难有创气道建立困难气道分类（2017困难气道管理指南）困难面罩通气：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。困难气道分类分级定义描述1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2级轻微受阻置入口咽／鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO290%4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO290%面罩通气分级困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。困难气道分类困难声门上通气工具置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。困难气道分类PART02建立气道的工具和方法1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。•喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。•经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。困难气道分类•声门上通气工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。•其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者困难气道分类2.非紧急有创工具与方法•逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。•气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。困难气道分类气管切开术：困难气道分类3.紧急无创工具与方法•双人加压辅助通气；再试一次气管插管；喉罩；喉管；食管-气管联合导管困难气道分类4.紧急有创工具与方法（1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（2）经环甲膜穿刺通气（3）经环甲膜切开通气困难气道分类PART03困难气道处理流程0302060405充分的气道评估做好充分准备的气管插管声门上通气工具的置入和通气明确气道分类与术前准备插管失败后的面罩通气紧急有创气道的建立01困难气道处理流程010302了解病史气道评估体格检查辅助检查困难气道处理流程1.气道评估•了解病史：•一般情况，有无既往手术发生困难气道史•年龄（55岁）、BMI26kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。•某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、PierreRobin综合征和Down综合征困难气道处理流程1.气道评估•体格检查：•上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级。困难气道处理流程正常值=3厘米（二指）3厘米,有插管困难可能困难气道处理流程Ⅰ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；Ⅲ级：仅见软腭、悬雍垂基底部；Ⅳ级：看不见软腭困难气道处理流程甲颏间距=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管6厘米(三指),无法用喉镜插管困难气道处理流程1.气道评估•辅助检查：•超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。困难气道处理流程2.困难气道的分类•已预料的明确困难气道•未预料的困难气道困难气道处理流程2.困难气道的分类•已预料的明确困难气道：处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；③建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。困难气道处理流程2.困难气道的分类未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。0102困难气道管理用具及设备的准备03人员准备04反流误吸高风险患者的准备患者及家属知情同意2.应对困难气道的准备困难气道处理流程3.做好充分准备的气管插管核心内容：优化体位下的充分预充氧合，使用常规诱导或快速序贯诱导达到完善的肌松与适宜的麻醉深度，首选可视喉镜或最熟悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉外按压手法与探条、光棒等辅助下均不能插管成功时，应限定插管次数，及时呼救，进行面罩通气困难气道处理流程优化头颈部体位的预充氧合麻醉与诱导气管插管困难气道处理流程4.插管失败后面罩通气5.声门上通气工具的置入和通气6.紧急有创气道的建立困难气道处理流程PART04术后随访和注意事项PART05总结患者及家属知情同意困难气道处理流程图总结01020304对已预知的困难气道患者如何进行评估困难气道处理流程体格检查的内容总结①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工具检查。②强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助。③强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性。④每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度。⑤严格控制操作次数。⑥及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败。⑦在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退。⑧对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。