困难气道处理最新进展和指南

困难气道处理最新进展和指南解读ASA困难气道指南中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院薛富善ASA困难气道的定义受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.困难气道的定义面罩通气困难面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。喉镜显露分级CormackRS,LehaneJ.Difficulttrachealintubationinobstetrics.Anaesthesia1984;39:1105-1111.困难喉镜显露困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露。BenumofJL.Managementofthedifficultadultairway:Withspecialemphasisontheawaketrachealintubation.Anesthesiology1991;75:1087-110.困难喉镜显露与困难气管插管Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%。CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.困难气管插管受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.困难气道的分级CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.困难气道的发生率困难气管插管的发生率根据其严重程度而有所不同。一般患者中气管插管失败的比例大约为1:2303，而在产科患者明显增高，可达1:300。在每10000例患者中，面罩通气和气管插管均失败者大约有0.01～2.0例，此种联合失败常常导致脑损伤或死亡。JanssensMetal.Managementofdifficultintubation.EurJAnaesthesiol2001；18:3-12.气道管理的重要性•在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。•气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。•美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。CaplanRA,PosnerKL,WardRJ,CheneyFW.Adverserespiratoryeventsinanesthesia:aclosedclaimsanalysis.Anesthesiology1990;72:828-833.BenumofJL,SchellerMS.Anesthesiology1989;71:769-778.ASA困难气道处理指南19932003ASA困难气道处理指南的目的促进困难气道处理，减少不良后果的发生。不良后果主要包括（不仅限于此）：死亡、脑损伤、心搏呼吸停止、不必要的气管切开造口、气道损伤和牙齿损坏等。焦点ASA困难气道处理指南关注的主要问题是麻醉实施过程中以及气管插管时遇到的困难问题。应用麻醉科医师使用在麻醉科医师直接指导下实施麻醉监护或气道管理的人员使用适合用于各年龄段的所有患者三、困难气道处理指南的内容ASA2003困难气道处理指南的内容Ⅰ气道评估Ⅱ气道检查Ⅲ其他评估Ⅳ困难气道处理的前期准备Ⅴ困难气道患者的气管插管策略Ⅵ困难气道患者的拔管策略Ⅶ困难气道处理后的事项Ⅰ气道评估•病史：–床旁病史询问：有无困难气道病史？–旧病历回顾：–既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能造成面罩通气或气管插管困难？–麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？Ⅰ气道评估ASA建议：对于所有患者，在实施麻醉前或者气道管理前，均应询问困难气道的病史。如果患者有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录。Ⅰ气道评估如果患者有困难气道病史，在查阅病历时应特别注意以下几个重要问题：①困难气道的病因是否仍然存在。②气道处理的困难程度及所采用的解决办法。③直接喉镜操作期间患者的体位。④气道处理所用的器械。⑤操作者对患者既往所采用的气道处理方法是否熟悉。目的：弄清困难气道的性质、程度和处理方法。BenumofJL.Managementofthedifficultadultairway:Withspecialemphasisontheawaketrachealintubation.Anesthesiology1993;75:1087-110.Ⅱ气道检查•术前气道检查有助于发现困难气道。•根据各项气道检查的结果，制定气道分级的评分系统。•现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异。•目前，尚无任何评分系统得到ASA困难气道处理任务组的Fail-safe（十分保险）认证。Ⅱ气道检查ASA建议：对于所有患者，麻醉前或气道管理前均应详细认真地进行气道检查。Ⅱ术前气道检查的内容(ASA推荐)相对较长上切牙突出患者无法将下切牙突出于上切牙小于3cm患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈异常发现1上切牙长度2颌正常闭合时上下切牙的位置关系3下颌前伸时上下切牙位置关系4张口时上下切牙间距（开口度）5悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）6上腭形状7下颌活动度和下颌间隙8甲-颏间距9颈长10颈宽11头颈活动度检查项目Ⅲ其他评估ASA推荐：对于病史可疑或气道检查异常的患者，可进行其他相关检查，如影像学和直接喉镜检查以帮助评估患者存在困难气道的可能性。Ⅳ困难气道处理的前期准备•提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。•ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。•ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。Ⅳ困难气道处理的前期准备应对已知困难气道的四条原则1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。2.确保至少有一名助手。3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。Ⅳ困难气道处理的前期准备困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：1常用喉镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2各型号的气管导管3气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）4各种型号的喉罩（包括经典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5光导纤维支气管镜6逆行引导气管插管器具7至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食管气管联合导管8有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9呼出CO2监测装置Ⅳ困难气道处理的前期准备HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59(7):675-94困难气道处理推车Ⅳ困难气道处理的前期准备HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59(7):675-94便携式困难气道处理工具箱Ⅴ困难气道患者气管插管的策略ASA建议困难气道患者气管插管的策略1.评估4种困难发生的可能性：•A通气困难•B气管插管困难•C病人不合作•D气管造口困难困难气道患者气管插管的策略2.在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧供充分。困难气道患者气管插管的策略3.权衡3种插管方式利弊：清醒气管插管全麻诱导气管插管无创气管插管有创气管插管保留自主呼吸气管插管不保留自主呼吸气管插管手术前已预知的困难气道ASA强烈推荐对于手术前评估中已预知的困难气道患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269-77采用清醒气管插管的理由1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。2.清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使喉镜显露和气管插管更加困难。4.麻醉医师应对紧急情况的心理负担轻。HendersonJJ,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia2004;59(7):675-941.清醒气管插管不等于对患者不进行任何处理。2.清醒气管插管成功的关键在于对患者进行满意的气道局部麻醉和适当的镇静镇痛处理。清醒气管插管的要点PugchnerW,etal.Evaluationofremifentanilassingledrugforawakefiberopticintubation.ActaAnaesthesiolScand2002;46:350-4.SimmonST,etal.Airwayregionalanesthesiaforawakefiberopticintubation.RegAnesthPainMed2002;27:180-92清醒气管插管的要点3.满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。4.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。ReedAP.Preparationforintubationoftheawakepatient.MtSinaiJMed1995:62:10-20.WalshME.Preparingtope